Ízelítő a "Kávészünet" Konferencia előadásaiból

Traumát szenvedett gyermekek első ellátása

Dr. Kassai Tamás, a Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ osztályvezető főorvosa előadásában felhívta a figyelmet arra, hogy baleseti sérülés miatt hazánkban évente



35 000 gyermek kerül kórházi felvételre, és mintegy 470 000 esetben kerül sor ambuláns ellátásra, ami statisztikailag azt jelenti, hogy minden, praxisunkba tartozó 4. gyermeknek esélye lehet idén (is) traumatológiai ellátásra.
A sérülések jelentős arányát teszik ki a törések. Koponyatörésnél vagy légzés­elégtelenségnél nagyon számítanak a percek, viszont, ha egy fractura „csak” keringési rendellenességgel jár – a tört végtagon nem tapintható pulzus, vagy nincs mikrocirkuláció az ujjakban – 1–2 óránk is van a kórházi szakellátás megkezdéséig. Nagy elmozdulással járó törésnél, ami a bőr átszúrásával fenyeget, 2–3, nyílt törés esetén 6 óra, zárt törésnél azonban akár 2 nap is van arra, hogy definitív ellátó helyre juttassuk a sérültet. Törésre mindig gyanakodnunk kell, ha a sérülés mechanizmusa stimmel hozzá, és nem csak akkor, ha az ujjak vagy végtag mozgatása nagy fájdalommal jár. Egy subperiostealis törésnél például minden esetben megmarad a periferiális mozgás.
A balesetek első ellátására – megnyugtatásra és fájdalomcsillapításra – sok esetben a körzetben kell sort keríteni. Mind az orvos, mind az asszisztens részéről nélkülözhetetlen a pozitív, nyugalmat árasztó kommunikáció. A szülőt kiküldeni manapság már hiba, ha kikerül a látóteréből, a gyermek azonnal elveszti biztonságérzetét. Úgy álljon ezért, hogy a gyerek lássa a szemét, mondjuk meg az anyának, apának, hogy mit segítsen, hogy tartsa a gyerek kezét, meséljen egy szép történetet, és közben semmiképp se sírjon vagy jajveszékeljen! A fájdalom mértékének detektálására egyre ajánlottabb az arcot, mozgást, sírást, vigasztalhatóságot mérő score-rendszer, vagy a már 4–5 éves kortól jól alkalmazható, mobiltelefonra is letölthető vizuál analóg skála. Analgetikumként legalább egy lázcsillapító beadása nélkülözhetetlen, súlyos esetben gyors és látványos eredményt érhetünk el a fájdalomcsillapító intranasalis bejuttatásával. A többnyire nehézkes „vénázásnak” jó alternatívája lehet a MAD (mucosal atomized device) alkalmazása, az egyszerű kis műanyag porlasztóval ellátott fecskendővel orrnyálkahártyára fecskendezett, és ezáltal légzésdepressziót sem okozó, apró szemcseméretű gyógyszer másodpercek alatt felszívódik.
Ahogy nincs megnyugtatás szülő nélkül, úgy fájdalomcsillapítás sincs rögzítés nélkül – emelte ki Kassai főorvos. A vonalzót, a Cramer-sínt felejtsük el, az ideális vákuumrögzítés viszont drága. Stabil rögzítést biztosít azonban az ún. SPAM-sín, ez a különböző hosszúságú, hajlítható, polifommal bevont alumíniumlap. A később szükségessé váló iv. beavatkozást teheti fájdalommentessé, ha már a szállítás előtt lidocaintartalmú krémmel kenjük be a megfelelőnek látszó véna fölötti bőrfelületet.


Akut nehézlégzés

Dr. Krivácsy Péter a SE I. sz. Gyermek­gyógyászati Klinika osztályvezető fő­or­­vosa kiemelte az exspiratorikus dys­pno­éval, fokozott légzési munkával, tachy­pnoéval, irreguláris légzéssel já­ró bronchiolitis első ellátásában az oxi­gén fontosságát, aláhúzva, hogy ez az a gyógyszer, amivel minden akut nehézlégzés esetén gond és nehézség nélkül elképesztő javulás érhető el.
A laryngitis subglottica kezelésében a folyamat dinamikájának megítéléséhez a croup score (ld. táblázat) ismételt használatát ajánlotta. Zárójelben megemlítette, hogy jó oxigenizáció, de magas légzésszám mellett a Kussmaul-légzéssel járó diabeteses ketoacidosis lehetőségének is fel kell merülnie.
Obstuctiv bronchitis esetén az igen rangos philadelphiai vagy melbourne-i gyermekkórház protokollja a hazai gyakorlatnál bátrabb Salbutamol-használatot javasol, kisgyermeknél 4, nagyobbaknál 6, akár 8 puff azonnali belégzését ajánlják. Status asthmaticus-ban a dexamethasone-t szirupban adják, korán, már a rendelőben beadva, bizonyíthatóan rövidebb kórházi ápolásra van szükség.


Napvédelem

Dr. Baltás Eszter, a Szegedi Tudományegyetem Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinikájának docense előadásában felhívta a figyelmet arra hogy epidemiológiai adatok alapján a bőrrák és ezen belül a melanoma incidenciája egyre nő. A nemzeti rákregiszter szerint a 2000-es évek elejéhez képest 2009-re Magyarországon megduplázódott a melanomás esetek száma, 2017-ben körülbelül 3000 új esetet diagnosztizáltak, és naponta egy melanomás beteget elveszítünk. A napfény, illetve a genetika kiemelt szerepet játszik a betegség kialakításában, az ultraibolya sugárzást tekintjük a legfőbb környezeti rizikófaktornak. Korábban elsődlegesen az UV B-sugárzást tették felelőssé a DNS károsításáért, ma már tudjuk, hogy az UV A is komoly patogén tényező. (A bőr öregedése, a bőrünkön látható ráncok és pigmentfoltok is az UV A krónikus hatásának tudhatók be.) UV-sugárzás mesterséges módon is érheti bőrünket, a szolárium a WHO szerint első osztályú karcinogén, ez felel a fiatal életkorban diagnosztizált melanomák 76%-áért.
A fényvédelmi szokásokat illetően ismert, hogy a tinédzsereknek legfeljebb egyharmada használ fényvédőt, gyakoriak körükben a hólyagos napégések, divat a barna szín. A hólyagos nap­égések viszont megtöbbszörözik a me­lanoma veszélyét. Míg korábban úgy véltük, hogy elsősorban a gyermekkori napégések számítanak, ma már bizonyított, hogy ha bármely évtized alatt több mint 5 súlyos napégést szenved el valaki, megháromszorozódik a melanomák rizikója.
Az elsődleges prevenció a fényvédelem – fényvédő használata, fényvédelmi ruházat, napszemüveg, árnyékkereső magatartás. Ausztrál vizsgálatok szerint az iskolai fényvédelmi szabályok bevezetését követően is legalább 20 év kell viszont ahhoz, hogy az oktatás a viselkedésben populációs méretű változást eredményezzen. Fényvédőként széles spektrumú 30 (SPF, Sun Protection Factor) vagy e feletti faktorszámú, vízálló, nem komedogén krém használatát javasolják, a spray vagy hab formátumú készítmények jelentős része veszendőbe megy a levegőben.
Gyakori kérdés, hogy a napvédők nem okoznak-e D-hipovitaminózist? Erre vonatkozólag pro és kontra érvek találhatók az irodalomban. Számos vizsgálat bizonyította, hogy a fényvédők használata egyáltalán nem befolyásolja a D-vitamin-szintet. Ha mégis kétségek merülnek fel, akkor a D-vitamin pótlása nagyon egyszerű.

Szemléletformáló újdonságok a gyermekradiológiában

Dr. Karádi Zoltán a SE II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika osztályvezető főorvosa szerint a radiológia elmúlt évekbeli változását az orvostudomány és a számítástechnika fejlődése határozta meg. A hardverminiatürizáció és sebességjavu­lás egészen új perspektívákat nyitott. A komoly sugárterheléssel járó CT-vizsgálatok visszaszorulását jól jellemzi, hogy a Heim Pál Kórházban korábban három műszakban folyamatosan működő CT-labor ma már mindössze napi fél műszakban üzemel. A korábbinál jóval gyorsabb vizsgálatok rövidebb altatással, jóval kisebb kontrasztanyag-szükséglettel járnak, a pontosabb kontraszthalmozási eljárásokkal pl. az intrahepaticus daganatok dinamikai változásai sokkal jobban követhetők. Az anatómiai ábrázolás helyett előretörtek a funkcionális vizsgálatok, az újabb radiofarmakonok képesek célzott, nagyon specifikus diag­nosztikai kérdéseket is megválaszolni.
Fúziós eljárás révén a CT- vagy MR-vizsgálatok teljes képanyaga betölthető az UH-berendezésbe, szinkronizációjukkal így olyan léziókból is képesek vagyunk már biopsziás mintát venni, amelyek egy szimpla UH-val még láthatatlanok. Az anatómiai alapú konvencionális képalkotás helyett a hangsúly az elváltozások korai, még csak perfúziós zavarának kimutatására tevődött át.
Ha egy szerv- vagy szövetspecifikus antitesthez vagy toxinhoz radioizotópot, biofluoreszcens anyagot kötünk, akkor az a diagnosztikában, ha pedig pl. kemoterápiás szert kötünk, akkor az a terápiában jól használható. A szisztémás kemoterápiás kezeléshez viszonyítva ezerszeres intratumorális kemoterápiás koncentrációt érünk el, miközben a szisztémás mellékhatások elmaradnak.
A biofluoreszcens anyagot infravörös fénnyel megvilágítva a tumor kontúrjai, más esetben a tumor mellett elhaladó neuronok vagy zöld fényben a peritonealis – szabad szemmel láthatatlan – disszeminációk is pontosan és élesen láthatóvá válnak. Felmérhetetlen segítséget jelent ez a sebésznek és betegnek egyaránt.
A vízmolekulák diffúziós mozgásának követésével, irányultságuk vektoriális kö­­­vetésével (ún. traktographiai analízissel) az agysebészet sztereotaxiás tervezése válik pontosabbá, rendkívül kényes helyzetű és kicsiny elváltozások is operálhatóvá válnak. Egy ischaemiás léziónál ezzel a módszerrel láthatóvá tehető, hogy egy basalis ganglionokat érintő stroke esetén a piramispályák keresztülmennek-e a vérzésen, vagy mellette haladnak el. (A vérzés és a perifokális oedema egyaránt gátolja a piramispálya működését, ezért a kezdeti tünetek azonosak. A prognózis és a kezelhetőség szempontjából azonban már egyáltalán nem mindegy, hogy melyik helyzetről van szó.)
A kontrasztanyagos UH-vizsgálattal már korai szakban eldönthető, hogy pl. a máj benignus haemangiomájáról vagy egy neuroblastoma metasztázisáról van-e szó, a kezdeti szakban MR-rel vagy CT-vel még láthatatlan, de már perfúziós zavart okozó daganatok is detektálhatóvá válnak.
A szonocisztográfia átveszi a mictiós cisz­tográfia helyét, nagyobb szenzitivitása miatt jobban ábrázolható a vesepa­ren­chy­mába visszaáramló kontrasztanyag.
A zsinór nélküli UH-vizsgálófejek a műtétek alatti vizsgálatoknál nagyobb sterilitást biztosítanak, a korszerű transz­ducerekkel bármely okoseszközre átküldhetők a képek. A miniatürizációval az UH is kikerült az UH-laboratóriumokból, nehezen megközelíthető helyeken lévő, vagy mozdíthatatlannak vélt sérültekről is készíthető olyan minőségű kép, amely 10 éve csak csúcskategóriás géppel volt lehetséges. Egy intravascularis vizsgálófejjel a CT vagy MR számára elérhetetlen plakkok is vizsgálhatók.
A 3 dimenziós printerek olyan képet képesek nyomtatni, amelyeken a sebész már a műtét előtt tanulmányozni tudja az intrahepatikus érstruktúrákat, tervezni tudja a műtétet. Egy fém vagy titánium nyomtatására alkalmas printerrel műbillentyűket, előzetes letapogatást követően a szív felszínére hajszálpontosan felfekvő, speciális pacemakereket lehet printelni. Politraumatizált betegnek, akinél korábban elképzelhetetlen volt a koponya- vagy arcrekonstrukció, most műanyag koponyaboltozat, speciális protézis készíthető, teljes archelyreállítás végezhető.
A radiologiával támogatott műtéti technológia során az erekhez való viszony sokkal jobban látható, így csökkenthető a vérzések gyakorisága, pontosabb a resectio. A gyermekkori vizsgálatokhoz vagy a klausztrofóbiával küzdőknek nyújtanak segítséget az egyszerre több területet letapogató MR készülékek, amelyekkel akár 5 percre is csökkenthető az eddig 30–40 perces vizsgálati idő, de a tremoros betegeknél is drámaian csökkenthetők az elmozdulások miatt keletkező diagnosztikai problémák.
Összefoglalásként dr. Karádi Zoltán hangsúlyozta, hogy a sugárdózis csökkentésével, a beteg biztonságának fokozásával, a rövidebb vizsgálati idővel, a nagyobb térbeli felbontóképességgel, a funkcionális radiológia eszköztárának bővülésével, a diffúziósúlyozás, trakto­graphia vagy a dinamikus UH terjedésével a gyermekgyógyászat egyértelműen profitál.

Szerk.: Kádár Ferenc

Bemutatkozás
A Házi Gyermekorvosok Egyesülete az országban dolgozó 1500 házi gyermekorvos szakmai és érdekérvényesítő szervezete. Minden gyermek számára elérhető korszerű ellátást, megfelelő munkakörülményeket, vonzó életpályát biztosító gyermekorvosi alapellátásért küzdünk. Kapcsolatban állunk a gyermekgyógyászat és az alapellátás irányító testületeivel, intézményeivel, az egészségügyi kormányzattal, nemzetközi szervezetek aktív tagjai vagyunk.
Rendezvényeink
Kávészünet-21
2019. május 10-12.

Hotel Azúr, Siófok

Kiemelt partnereink
Házi Gyermekorvosi Szekció
Gyermekegészségügyi Információs Magazin Szülőknek GyermekLét – A Házi Gyermekorvosok Egyesülete tájékoztató elektronikus kiadványa.
Gyermekorvos továbbképzés
Első 1000 nap program