Phimosis kezelése

A fiziológiás phimosis korszerű kezelése
Szakács Krisztina dr.1, Pölöskey Péter dr.2, Kovács Ákos dr.3

Bevezetés
1949, ebben az évben jelent meg Douglas Gairdner skót gyermekorvos „The Fate of the Foreskin: A Study of Circumcision” című közleménye a British Medical Journalben, amely több mint fél évszázadon keresztül határozta meg orvos- és szülőgenerációk gondolkodását a fiúgyermekek nemi szervének egészséges fejlődésével kapcsolatban[1]. Már ennek a 70 éve megjelent közleménynek a szerzője is hangsúlyozta, hogy az előbőr fiziológiás elválási folyamata során a felszínek erőltetett szétválasztása („feltépése”) vérzést és fertőzést okozhat, ezért ez nem javasolt. Ennek ellenére a cikkben közölt epidemiológiai adatok alapján mégis évtizedeken keresztül általánosan elfogadottá vált az a gyakorlat, hogy amennyiben az élettani fitymaszűkület spontán oldódása 3 éves korig nem következik be, a celluláris adhézió orvosi beavatkozással történő megszüntetése szükséges.
Azóta számos vizsgálat igazolta, hogy a fityma élettani szűkülete még a kamaszkorú gyermekek 5–10%-ánál is elő-fordul minden kóros következmény nélkül [2] [3]. Ezért a fiziológiás phimosis kezeléséről szóló nemzetközi ajánlások napjainkban egyre konzervatívabb szemléletűek, és orvosi beavatkozást ritkán, műtéti megoldást pedig csak egy-egy kivételes esetben javasolnak [4] [5].
A fityma bőrének – szülő, vagy orvos általi – korai hátrahúzása a vékony bőrön mikrosérüléseket, berepedéseket, későbbi következményes hegesedést és másodlagos, spontán már nehezen oldódó fitymaszűkületet okozhat. A nem sebészi adhaesiolysis, vagy a fityma manuális „hátrafejtése” még helyi érzéstelenítés alkalmazása mellett is kellemetlen élményt, traumát jelenthet a gyermeknek.
A berögződött szokások miatt sajnos még ma is előfordul, hogy a gyermek a fiziológiás adhéziójának manuális „megoldása” következtében kialakult valódi phimosisa miatt kerül műtétre anélkül, hogy a konzervatív megoldási lehetőségek alkalmazásra kerületek volna.


A phimosis

Phimosisról akkor beszélünk, amikor a makkon elhelyezkedő fityma valamilyen okból nem retraktilis. Két típusa ismert, a fiziológiás és a patológiás phimosis.
A fityma makktól történő elválása a méhen belüli élet végén meginduló természetes folyamat eredménye, amelynek üteme változó, kisgyermekkorban általában még nem fejeződik be teljesen. Az újszülöttek csak mintegy 4%-ának húzható hátra a fitymája a makk karimája mögé, és még 5 éves korban is a gyermekek mintegy 70%-ánál részleges vagy teljes celluláris adhézió, következményes élettani phimosis észlelhető. Ez a jelenség nem kóros, teljesen normális, fiziológiás állapot [4].
A megszületést követően a pénisz növekedése, a fityma bőre alatt termelődő ún. smegma (görögül „szappan”), és később a fiziológiás erekciók elősegítik a fityma makktól történő elválásának folyamatát, amelynek során a fityma és a makk összetapadása fokozatosan megszűnik. A felszínek között a leváló hámsejtekből és mirigyváladékból képződő smegma lehetővé teszi a bőrfelületek egymáson történő elmozdulását is. Ez a váladék időnként sárgás-fehér túrószerű törmelék formájában távozik a fityma alól.
A fizikális vizsgálat során élettani phimosisnál anélkül, hogy a fitymát a makk karimája mögé erőltetnénk, óvatos feltárással két ujjunk között puha, nem heges területként láthatóvá válik a fityma ép széli része, és a húgycsőnyílás területe is.
A patológiás phimosis esetén a fityma körkörösen beszűkült, az előbőr hegesedése, illetve krónikus gyulladása következtében teljesen immobilis. Ez a hegesedett terület általában fehér, fibrózus elváltozásként látható a húgycsőnyílás területe körül. A patológiás phimosis ellátása gyermeksebészeti kompetencia, de felismerésében a területen dolgozó gyermekorvosoknak is szerepük van.
A házi gyermekorvos munkája során szinte mindennap találkozik a phimosis terápiájának kérdéskörével, ezért rendkívül fontos, hogy a fiziológiás és patológiás phimosis között különbséget tudjunk tenni. A fiziológiás és a patológiás phimosis elkülönítésével, korszerű szemlélettel és terápiás megközelítéssel megkímélhetjük a gyermeket a felesleges vizsgálatok sorától, a kellemetlen beavatkozások következményeitől és sok esetben egy műtéttől is.

A fiziológiás phimosis kezelése

A fiziológiás phimosis a legtöbb fiúgyermek esetében 14–16 éves korig önmagától megoldódik [5]. A megfelelő orvosi tájékoztatás csökkenti a szülők aggodalmát, és a felesleges kórházi kezelések, műtétek számát.
Az újszülött fitymája nem igényel speciális kezelést, a hetente 2-3 alkalommal szükséges fürdetés során a gyermek nemi szervének óvatos megtisztítása elegendő. Az élet első 4–6 hetében javasoljunk nem irritáló babafürdetőket, vagy sima vízzel történő lemosást. Tájékoztassuk a szülőket arról, hogy kerüljék a fityma erőteljes hátrahúzását, mert ezzel vérzést, sérülést okozhatnak és a későbbiekben a hegesen gyógyuló területen patológiás phimosis alakulhat ki.
A fityma 6 hónapos kor előtti hátrahúzása nemcsak szükségtelen és fájdalmas, de a következményes hegesedés kialakulásának lehetősége miatt veszélyes és tilos! A fityma óvatos, fokozatos tágítása, (fitymatorna) kisdedeknél pelenkacserék során, illetve fürdést követően elkezdhető, azonban nem lehet elégszer hangsúlyozni azt, hogy a fiziológiás phimosis az esetek döntő többségében önmagától is megszűnik. Ahogyan a fityma letapadásának oldódása az idő előrehaladtával megindul, a fityma alatt felgyülemlő smegma is spontán kiürül, és későbbi rendszeres eltávolítása is egyre inkább lehetővé válik majd a szülő számára.
A fitymatornát követően a hátrahúzott fityma mindig kerüljön vissza eredeti pozíciójába, mert ha ez nem történik meg, az könnyen paraphimosis kialakulásához vezethet. A paraphimosis egyértelműen sürgősségi kórkép, amely a makk keringési elégtelenségét okozhatja. Amennyiben manuális kompresszióval nem sikerül a paraphimosis megoldása, sürgős gyermeksebészeti ellátás szükséges.
Abban az esetben, ha az óvodás vagy iskoláskorú gyermeket fitymaszűkülete zavarja, erekciója fájdalommal jár, akkor célszerű a fitymatornát 6–8 héten át tartó, szteroidtartalmú krém (betametazon, triamcinolon, flutikazon-propionát) hasz-nálatával kiegészíteni. Az elmúlt években elvégzett nagy, átfogó- vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a fe-lü-leti szteroidkrémek a placebónál hatékonyabbak, biztonságosak, és a műtéti beavatkozások száma ezzel a konzervatív terápiával jelentősen csökkenthető [4] [5]. A fitymatorna kivitelezése során a fitymát csak addig szabad hátrahúzni, amíg a fiziológiás letapadás engedi, mert az erőszakos hátrahúzások apró berepedéseket okozhatnak a fitymán. Ezek a berepedések valódi fitymaszűkületet okozva csaknem mindig heggel gyógyulnak. A fitymát hátrahúzva tarthatjuk egy percig, majd ennek napjában többszöri ismétlése javasolt 1–3 hónapon át. A legtöbb szakirodalmi ajánlás a szteroidkezelés és a fitymatorna egyidejű alkalmazását javasolja, ugyanakkor több vizsgálatban a fitymatorna megkezdése előtt 5–14 napos, szteroidkrémmel történő „előkezelést” végeztek napi kétszer, amely a később elkezdett torna során megkönnyítheti a fityma bőrének nyújtását.
Egy nagy esetszámú vizsgálat kimutatta, hogy a 0,05%-os betametazon minimum 4 hetes használata során a phimosis a fiúgyermekek 90%-ánál konzervatív kezeléssel (műtét nélkül) megoldódott [6]. Az UpToDate 2018-as ajánlása szerint a 0,05%-os betametazon krém naponta kétszeri használata 6 héten át kombinálva a fitymatornával jelentősen csökkentheti a phimosisműtétek számát. Műtét csak abban az esetben indokolt, ha az előzetes konzervatív kezelés nem volt sikeres, illetve a szülők vallási okból kérik gyermekük körülmetélését [4].

Néhány szó a patológiás phimosisról

Patológiás phimosis esetén a fityma a kialakult hegesedések miatt már nem mobilizálható. A krónikus, hegesedéshez vezető gyulladás legtöbbször fertőzés vagy trauma következtében alakul ki. A traumás hegesedés háttérében sajnos sokszor a fiziológiás phimosis miatt feleslegesen elvégzett manuális beavatkozások, adhaesiolysisek állnak. Az immobilis fityma (főleg, ha az másodlagosan alakult ki), az irritáció és vérzés, a fájdalmas vizelés, a fájdalmas erekció, a fityma visszatérő gyulladásai patológiás phimosisra hívhatják fel a figyelmet. Külön említést érdemel a „ballooning” jelensége, amikor a vizeletürítés során a szűk fityma alatt vizelet gyűlik meg, és a fityma ballonszerűen felfúvódik. Amennyiben ezt a jelenséget fiziológiás phimosis esetén észleljük és a fitymára gyakorolt enyhe nyomással az eredeti állapot visszaállítható, akkor a folyamat nem tekintendő kórosnak és az esetek nagy részében magától megoldódik. Amennyiben a ballooning jelenség patológiás phimosishoz társul, és a fityma nem helyezhető vissza eredeti helyzetébe, a vizeletsugár akadozó, gyenge vagy nem észlelhető, haladéktalanul sebészeti vizsgálat szükséges. Fontos ezért a szülők figyelmét felhívni a gyermek vizeletsugarának a megfigyelésére.
Bizonyos esetekben a patológiás phimosis fennállása esetén is halasztható a műtét, és az elsőként választandó terápia szintén lehet konzervatív, azaz fitymatorna és szteroidtartalmú krém kombinációja, viszont ennek megítélését, az esetleges műtéti indikációt bízzuk gyermeksebész szakorvosra!

Összefoglalás

A fiziológiás phimosis sem műtéti, sem egyéb, az alapellátásban végzett manuális orvosi beavatkozást (hátrarántás, morzsolgatás, szondázás stb) nem igényel, mivel az az esetek döntő többsé-gében 16 éves életkorra magától megoldódik [7] [8]. Amennyiben a gyermeket zavarja fiziológiás phimosisa, akkor a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően konzervatív terápiát kezdhetünk. Ilyenkor mindenképpen szükséges a fitymatorna megismertetése a szülőkkel, kiegészítve ezt helyi, szteroidtartalmú krémek alkalmazásával. A fiziológiás phimosis műtéti megoldása vallási okok vagy ismétlődő húgyúti fertőzések miatt szükségessé vál--hat, ennek megítélése gyermeksebész szakorvos kom-petenciája.


Irodalom:

[1] Douglas Gairdner. The fate of the fore-skin. British Medical Journal, 1949 Dec 24; 2(4642): 1433–1437
[2] Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of the preputial adhesions, phimosis and smegma among Danish schoolboys. Archives of Diseasein Childhood, 1968; 43(228):200-202
[3] Kayaba H et al. Analysis of shape and retractibility of the prepuce in 603 Japenese boys. Journal of Urology, 1996; 156(5):1813-1825
[4] Care of the uncircumcised penis in infants and children, Uptodate.com, topic updated Aug 16, 2017
[5] Commissioning guide: Foreskin conditions, British Association of Peadiatric Surgeons, October 2016 NICE accredited guideline
[6] Moreno G, Corbalan J, Penaloza B, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane database of systematic reviews Issue 9, article number: CD008973 published:2014
[7] Neonatal and child male circumcision: a global review 2010 World Health Organization
[8] Kálmán Attila: A fityma betegségei. In: Tulassay T. (szerk.) Klinikai Gyermekgyógyászat. 2. kiad. 628. old. Medicina, Budapest 2018.

Bemutatkozás
A Házi Gyermekorvosok Egyesülete az országban dolgozó 1500 házi gyermekorvos szakmai és érdekérvényesítő szervezete. Minden gyermek számára elérhető korszerű ellátást, megfelelő munkakörülményeket, vonzó életpályát biztosító gyermekorvosi alapellátásért küzdünk. Kapcsolatban állunk a gyermekgyógyászat és az alapellátás irányító testületeivel, intézményeivel, az egészségügyi kormányzattal, nemzetközi szervezetek aktív tagjai vagyunk.
Rendezvényeink
Kávészünet-21
2019. május 10-12.

Hotel Azúr, Siófok

Kiemelt partnereink
Házi Gyermekorvosi Szekció
Gyermekegészségügyi Információs Magazin Szülőknek GyermekLét – A Házi Gyermekorvosok Egyesülete tájékoztató elektronikus kiadványa.
Gyermekorvos továbbképzés
Első 1000 nap program