Phimosis kezelése

A fiziológiás phimosis korszerű kezelése
Szakács Krisztina dr.1, Pölöskey Péter dr.2, Kovács Ákos dr.3

Bevezetés
1949, ebben az évben jelent meg Douglas Gairdner skót gyermekorvos „The Fate of the Foreskin: A Study of Circumcision” című közleménye a British Medical Journalben, amely több mint fél évszázadon keresztül határozta meg orvos- és szülőgenerációk gondolkodását a fiúgyermekek nemi szervének egészséges fejlődésével kapcsolatban[1]. Már ennek a 70 éve megjelent közleménynek a szerzője is hangsúlyozta, hogy az előbőr fiziológiás elválási folyamata során a felszínek erőltetett szétválasztása („feltépése”) vérzést és fertőzést okozhat, ezért ez nem javasolt. Ennek ellenére a cikkben közölt epidemiológiai adatok alapján mégis évtizedeken keresztül általánosan elfogadottá vált az a gyakorlat, hogy amennyiben az élettani fitymaszűkület spontán oldódása 3 éves korig nem következik be, a celluláris adhézió orvosi beavatkozással történő megszüntetése szükséges.
Azóta számos vizsgálat igazolta, hogy a fityma élettani szűkülete még a kamaszkorú gyermekek 5–10%-ánál is elő-fordul minden kóros következmény nélkül [2] [3]. Ezért a fiziológiás phimosis kezeléséről szóló nemzetközi ajánlások napjainkban egyre konzervatívabb szemléletűek, és orvosi beavatkozást ritkán, műtéti megoldást pedig csak egy-egy kivételes esetben javasolnak [4] [5].
A fityma bőrének – szülő, vagy orvos általi – korai hátrahúzása a vékony bőrön mikrosérüléseket, berepedéseket, későbbi következményes hegesedést és másodlagos, spontán már nehezen oldódó fitymaszűkületet okozhat. A nem sebészi adhaesiolysis, vagy a fityma manuális „hátrafejtése” még helyi érzéstelenítés alkalmazása mellett is kellemetlen élményt, traumát jelenthet a gyermeknek.
A berögződött szokások miatt sajnos még ma is előfordul, hogy a gyermek a fiziológiás adhéziójának manuális „megoldása” következtében kialakult valódi phimosisa miatt kerül műtétre anélkül, hogy a konzervatív megoldási lehetőségek alkalmazásra kerületek volna.


A phimosis

Phimosisról akkor beszélünk, amikor a makkon elhelyezkedő fityma valamilyen okból nem retraktilis. Két típusa ismert, a fiziológiás és a patológiás phimosis.
A fityma makktól történő elválása a méhen belüli élet végén meginduló természetes folyamat eredménye, amelynek üteme változó, kisgyermekkorban általában még nem fejeződik be teljesen. Az újszülöttek csak mintegy 4%-ának húzható hátra a fitymája a makk karimája mögé, és még 5 éves korban is a gyermekek mintegy 70%-ánál részleges vagy teljes celluláris adhézió, következményes élettani phimosis észlelhető. Ez a jelenség nem kóros, teljesen normális, fiziológiás állapot [4].
A megszületést követően a pénisz növekedése, a fityma bőre alatt termelődő ún. smegma (görögül „szappan”), és később a fiziológiás erekciók elősegítik a fityma makktól történő elválásának folyamatát, amelynek során a fityma és a makk összetapadása fokozatosan megszűnik. A felszínek között a leváló hámsejtekből és mirigyváladékból képződő smegma lehetővé teszi a bőrfelületek egymáson történő elmozdulását is. Ez a váladék időnként sárgás-fehér túrószerű törmelék formájában távozik a fityma alól.
A fizikális vizsgálat során élettani phimosisnál anélkül, hogy a fitymát a makk karimája mögé erőltetnénk, óvatos feltárással két ujjunk között puha, nem heges területként láthatóvá válik a fityma ép széli része, és a húgycsőnyílás területe is.
A patológiás phimosis esetén a fityma körkörösen beszűkült, az előbőr hegesedése, illetve krónikus gyulladása következtében teljesen immobilis. Ez a hegesedett terület általában fehér, fibrózus elváltozásként látható a húgycsőnyílás területe körül. A patológiás phimosis ellátása gyermeksebészeti kompetencia, de felismerésében a területen dolgozó gyermekorvosoknak is szerepük van.
A házi gyermekorvos munkája során szinte mindennap találkozik a phimosis terápiájának kérdéskörével, ezért rendkívül fontos, hogy a fiziológiás és patológiás phimosis között különbséget tudjunk tenni. A fiziológiás és a patológiás phimosis elkülönítésével, korszerű szemlélettel és terápiás megközelítéssel megkímélhetjük a gyermeket a felesleges vizsgálatok sorától, a kellemetlen beavatkozások következményeitől és sok esetben egy műtéttől is.

A fiziológiás phimosis kezelése

A fiziológiás phimosis a legtöbb fiúgyermek esetében 14–16 éves korig önmagától megoldódik [5]. A megfelelő orvosi tájékoztatás csökkenti a szülők aggodalmát, és a felesleges kórházi kezelések, műtétek számát.
Az újszülött fitymája nem igényel speciális kezelést, a hetente 2-3 alkalommal szükséges fürdetés során a gyermek nemi szervének óvatos megtisztítása elegendő. Az élet első 4–6 hetében javasoljunk nem irritáló babafürdetőket, vagy sima vízzel történő lemosást. Tájékoztassuk a szülőket arról, hogy kerüljék a fityma erőteljes hátrahúzását, mert ezzel vérzést, sérülést okozhatnak és a későbbiekben a hegesen gyógyuló területen patológiás phimosis alakulhat ki.
A fityma 6 hónapos kor előtti hátrahúzása nemcsak szükségtelen és fájdalmas, de a következményes hegesedés kialakulásának lehetősége miatt veszélyes és tilos! A fityma óvatos, fokozatos tágítása, (fitymatorna) kisdedeknél pelenkacserék során, illetve fürdést követően elkezdhető, azonban nem lehet elégszer hangsúlyozni azt, hogy a fiziológiás phimosis az esetek döntő többségében önmagától is megszűnik. Ahogyan a fityma letapadásának oldódása az idő előrehaladtával megindul, a fityma alatt felgyülemlő smegma is spontán kiürül, és későbbi rendszeres eltávolítása is egyre inkább lehetővé válik majd a szülő számára.
A fitymatornát követően a hátrahúzott fityma mindig kerüljön vissza eredeti pozíciójába, mert ha ez nem történik meg, az könnyen paraphimosis kialakulásához vezethet. A paraphimosis egyértelműen sürgősségi kórkép, amely a makk keringési elégtelenségét okozhatja. Amennyiben manuális kompresszióval nem sikerül a paraphimosis megoldása, sürgős gyermeksebészeti ellátás szükséges.
Abban az esetben, ha az óvodás vagy iskoláskorú gyermeket fitymaszűkülete zavarja, erekciója fájdalommal jár, akkor célszerű a fitymatornát 6–8 héten át tartó, szteroidtartalmú krém (betametazon, triamcinolon, flutikazon-propionát) hasz-nálatával kiegészíteni. Az elmúlt években elvégzett nagy, átfogó- vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a fe-lü-leti szteroidkrémek a placebónál hatékonyabbak, biztonságosak, és a műtéti beavatkozások száma ezzel a konzervatív terápiával jelentősen csökkenthető [4] [5]. A fitymatorna kivitelezése során a fitymát csak addig szabad hátrahúzni, amíg a fiziológiás letapadás engedi, mert az erőszakos hátrahúzások apró berepedéseket okozhatnak a fitymán. Ezek a berepedések valódi fitymaszűkületet okozva csaknem mindig heggel gyógyulnak. A fitymát hátrahúzva tarthatjuk egy percig, majd ennek napjában többszöri ismétlése javasolt 1–3 hónapon át. A legtöbb szakirodalmi ajánlás a szteroidkezelés és a fitymatorna egyidejű alkalmazását javasolja, ugyanakkor több vizsgálatban a fitymatorna megkezdése előtt 5–14 napos, szteroidkrémmel történő „előkezelést” végeztek napi kétszer, amely a később elkezdett torna során megkönnyítheti a fityma bőrének nyújtását.
Egy nagy esetszámú vizsgálat kimutatta, hogy a 0,05%-os betametazon minimum 4 hetes használata során a phimosis a fiúgyermekek 90%-ánál konzervatív kezeléssel (műtét nélkül) megoldódott [6]. Az UpToDate 2018-as ajánlása szerint a 0,05%-os betametazon krém naponta kétszeri használata 6 héten át kombinálva a fitymatornával jelentősen csökkentheti a phimosisműtétek számát. Műtét csak abban az esetben indokolt, ha az előzetes konzervatív kezelés nem volt sikeres, illetve a szülők vallási okból kérik gyermekük körülmetélését [4].

Néhány szó a patológiás phimosisról

Patológiás phimosis esetén a fityma a kialakult hegesedések miatt már nem mobilizálható. A krónikus, hegesedéshez vezető gyulladás legtöbbször fertőzés vagy trauma következtében alakul ki. A traumás hegesedés háttérében sajnos sokszor a fiziológiás phimosis miatt feleslegesen elvégzett manuális beavatkozások, adhaesiolysisek állnak. Az immobilis fityma (főleg, ha az másodlagosan alakult ki), az irritáció és vérzés, a fájdalmas vizelés, a fájdalmas erekció, a fityma visszatérő gyulladásai patológiás phimosisra hívhatják fel a figyelmet. Külön említést érdemel a „ballooning” jelensége, amikor a vizeletürítés során a szűk fityma alatt vizelet gyűlik meg, és a fityma ballonszerűen felfúvódik. Amennyiben ezt a jelenséget fiziológiás phimosis esetén észleljük és a fitymára gyakorolt enyhe nyomással az eredeti állapot visszaállítható, akkor a folyamat nem tekintendő kórosnak és az esetek nagy részében magától megoldódik. Amennyiben a ballooning jelenség patológiás phimosishoz társul, és a fityma nem helyezhető vissza eredeti helyzetébe, a vizeletsugár akadozó, gyenge vagy nem észlelhető, haladéktalanul sebészeti vizsgálat szükséges. Fontos ezért a szülők figyelmét felhívni a gyermek vizeletsugarának a megfigyelésére.
Bizonyos esetekben a patológiás phimosis fennállása esetén is halasztható a műtét, és az elsőként választandó terápia szintén lehet konzervatív, azaz fitymatorna és szteroidtartalmú krém kombinációja, viszont ennek megítélését, az esetleges műtéti indikációt bízzuk gyermeksebész szakorvosra!

Összefoglalás

A fiziológiás phimosis sem műtéti, sem egyéb, az alapellátásban végzett manuális orvosi beavatkozást (hátrarántás, morzsolgatás, szondázás stb) nem igényel, mivel az az esetek döntő többsé-gében 16 éves életkorra magától megoldódik [7] [8]. Amennyiben a gyermeket zavarja fiziológiás phimosisa, akkor a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően konzervatív terápiát kezdhetünk. Ilyenkor mindenképpen szükséges a fitymatorna megismertetése a szülőkkel, kiegészítve ezt helyi, szteroidtartalmú krémek alkalmazásával. A fiziológiás phimosis műtéti megoldása vallási okok vagy ismétlődő húgyúti fertőzések miatt szükségessé vál--hat, ennek megítélése gyermeksebész szakorvos kom-petenciája.


Irodalom:

[1] Douglas Gairdner. The fate of the fore-skin. British Medical Journal, 1949 Dec 24; 2(4642): 1433–1437
[2] Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of the preputial adhesions, phimosis and smegma among Danish schoolboys. Archives of Diseasein Childhood, 1968; 43(228):200-202
[3] Kayaba H et al. Analysis of shape and retractibility of the prepuce in 603 Japenese boys. Journal of Urology, 1996; 156(5):1813-1825
[4] Care of the uncircumcised penis in infants and children, Uptodate.com, topic updated Aug 16, 2017
[5] Commissioning guide: Foreskin conditions, British Association of Peadiatric Surgeons, October 2016 NICE accredited guideline
[6] Moreno G, Corbalan J, Penaloza B, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane database of systematic reviews Issue 9, article number: CD008973 published:2014
[7] Neonatal and child male circumcision: a global review 2010 World Health Organization
[8] Kálmán Attila: A fityma betegségei. In: Tulassay T. (szerk.) Klinikai Gyermekgyógyászat. 2. kiad. 628. old. Medicina, Budapest 2018.

Bemutatkozás
A Házi Gyermekorvosok Egyesülete az országban dolgozó 1500 házi gyermekorvos szakmai és érdekérvényesítő szervezete. Minden gyermek számára elérhető korszerű ellátást, megfelelő munkakörülményeket, vonzó életpályát biztosító gyermekorvosi alapellátásért küzdünk. Kapcsolatban állunk a gyermekgyógyászat és az alapellátás irányító testületeivel, intézményeivel, az egészségügyi kormányzattal, nemzetközi szervezetek aktív tagjai vagyunk.
Rendezvényeink
Vakcina Akadémia 2019.
2019. június 7.

Danubius Hotel Helia Budapest
1113 Budapest, Kárpát u. 62-64.

Kiemelt partnereink
Házi Gyermekorvosi Szekció
Gyermekegészségügyi Információs Magazin Szülőknek GyermekLét – A Házi Gyermekorvosok Egyesülete tájékoztató elektronikus kiadványa.
Gyermekorvos továbbképzés
Első 1000 nap program
Hungarian Primary Care Pediatricians Clinical Research Network