Korszerű vaspótlás - Novák Hunor dr.1, Pölöskey Péter dr.2, Szűcs Zsuzsanna MSc3, Kovács Ákos dr.4

Vashiányról beszélünk akkor, ha a szervezet teljes vastartalma csökkent. Vashiányos vérszegénység esetében a vashiányhoz a keringő vörösvérsejtek mennyiségének csök-
­kenése is társul. A vashiány kialakulása szempontjából különösen veszélyeztetettek a koraszülöttek, a tehéntejjel táplált csecsemők, a felszívódási zavarban, malnutritióban, vagy krónikus vérvesztéssel járó betegségben (pl. IBD) szenvedők, a vegán étrendet követő gyermekek, és a menstruáló kamasz leányok.
Az alapellátásban a hemoglobin mellett az MCV (átlagos VVT térfogat) és a szérumferritin-szint a követésre leginkább alkalmas laboratóriumi paraméter. Bár hazánkban a vasraktárak állapotának megítélésére gyakran a teljes vaskötő kapacitást (TVK) és/vagy a transzferrin- szaturációt használják, a nemzetközi ajánlások erre egyértelműen a szérum ferritin meghatározását javasolják. Ez ugyanis inkább alkalmas a valódi vashiánynak az egyéb, alacsony szérumvas-szinttel és csök­kent traszferrin-szaturációval, ugyanakkor normál vaskötő kapacitással járó egyéb (pl. krónikus fertőzés okozta) anémiáktól való elkülönítésére is. A ferritin akut fázisfehérje, így bizonyos esetekben (pl. akut gyulladás) félrevezető lehet, ezért célszerű mindig a CRP értékének együttes ellenőrzése is.


Vaskészítmények és ajánlások
A vashiány pótlására használt vasvegyületek között lényeges különbségek lehetnek mellékhatásaik és felszívódásuk tekintetében egyaránt.
A nemzetközi szakirodalom (1,2) vaspótlás céljára leginkább a ferro-szulfát- tartalmú készítményeket javasolja. Ez hazánkban is elérhető csepp, szirup és tabletta formában is. (1. táblázat) Vashiányos vérszegénység esetén az állapot súlyosságától, a kezelés tolerálhatóságától és eredményességétől függően 3–6 mg/test­­-
súlykg elemi vas (max. 100–200 mg)
be­­vitele javasolt. Fontos megjegyezni, hogy a vas(II)-szulfátnak csak körülbelül ötöd­része az elemi vas, azaz pl. egy 100 mg ferro-szulfátot tartalmazó gyógyszer csak 20 mg elemi vasnak felel meg, az alkalmazott dózist pedig ez utóbbi alapján kell számolnunk.
Hazánkban igen népszerű gyermekek vashiányának kezelésében is a vas(III)-hidroxidot egy polimaltóz komplexhez kötött formában tartalmazó vaskészítmény (Maltofer), amelyet egyes, elsősorban felnőtteken végzett vizsgálatok eredményei alapján a vas-szulfátnál kedvezőbb mellékhatásprofil jellemez (3). Bár erre nincs egyértelmű, bizonyítékokra alapozott ajánlás, egyes vezető hazai szakemberek szerint ez az elsőként választandó vaskészítmény. A nemzetközi ajánlásokban ez feltehetően azért nem így szerepel, mert bár nem új készítményről van szó, a vas(III)-hidroxid-polimaltóz komplex furcsa módon a fejlett országok legtöbbjében, így az USA-ban és az Egyesült Királyságban sincs törzskönyvezve.
Egy átfogó metaanalízisen alapuló rendszerezett áttekintő közlemény mindkét orális vaskészítményt egyaránt hatásosnak és jól tolerálhatónak ítélte (4). Egy 2017-es randomizált vizsgálat kizárólag anyatejjel táplált, egészséges csecsemők vashiányos anémiájának megelőzése érdekében öt hónapon át
adagolt 2 mg elemi vas adása során a vas(II)-szulfát és a vas(III)-hidroxid-poli­maltóz komplex tartalmú készítmények hatékonysága és mellékhatások gyakorisága tekintetében nem talált különbséget (5).
Számos esetben, például a vas-szul­fát-készítmények gyógyszerleiratában is, a korhoz kötött adagolás pontatlan, ezért érdemes a szükséges mennyiséget a gyermek testsúlya alapján kiszámolnunk. A vas-szulfátot tartalmazó Aktiferrin oldat kb. 0,5 mg elemi vasat tartalmaz cseppenként, 3 mg/testsúlykg elemi vaspótláshoz tehát napi 6 cseppet kell adnunk kilogrammonként. A szirup esetében a javasolt adag 0,5 ml/kg naponta. A készítményeket napi egyszer, vagy akár 2-3 részletben is be lehet adni. Nagyobb gyermekeknek ferro-szulfátot tartalmazó tabletta is elérhető hazánkban.
Az egy adagban adott, alacsony – de még hatékony – dózis alkalmazását támasztják alá azok a vizsgálati eredmények, amelyek az adagok gyakoriságának és mennyiségének emelésével párhuzamosan a felszívódás arányának paradox csökkenését igazolták. Ez a felesleges terápiás költségnövekedés mellett a gastrointestinalis mellékhatások gyakoriságának emelkedésével is együtt jár. A jelenség hátterében a vas felszívódásának szabályozásában központi szerepet játszó molekula, a hepcidin állhat. A hepcidin egy 25 aminosavból álló peptid, elsősorban a hepatocyták termelik. A hepcidin szintézise a plazma emelkedett vaskoncentrációja, illetve a telített szöveti vasraktárak hatására fokozódik, ennek következtében a hepcidin megakadályozza a reticuloendothelialis sejtekből a plazmába történő vaskiáramlást. Ez a feedback mechanizmus a plazma vasszintjét viszonylag állandó szinten tartja és megakadályozza a túlzott vasfelszívódást és szöveti lerakódást. A megemelkedett hepcidinszint vasfelszívódásra kifejtett gátló hatása akár 48 órán keresztül is érvényesülhet, amely a nap folyamán később alkalmazott további dózisok hatékonyságát jelentősen csökkenheti (6).
A folsav pótlása vashiányos anémiában felesleges, szakmailag nem megalapozott, csupán régi szokáson, nem bizonyítékokon alapuló gyakorlat. A vastartalmú multivitaminok döntő többsége alkalmatlan a vaspótlásra, mert vagy túl kicsi a vastartalmuk, vagy nem a legmegfelelőbb vasvegyületet tartalmazzák.
Kis születési súlyú, volt koraszülött csecsemők esetében vashiányos anémiájuk kialakulásának megelőzése érdekében hazaadásukat követően legalább korrigált 6 hónapos korukig 2 mg/kg/nap elemi vas per os profilaktikus adása javasolt (7).
A nemzetközi ajánlások és egyes magyar szerzők is javasolják egyéves korban a vérkép és a vasháztartás ellenőrzését szűrővizsgálat jelleggel minden csecsemőnél, kamasz lányoknál pedig évente (8).

Mellékhatások
A vas-szulfát mellékhatásaként hasfájás, hányinger, székrekedés, vagy éppen hasmenés jelentkezhet, a székletet feketére festheti. A folyékony vaskészítmények szürkésen elszínezhetik a fogakat és az ínyt, ez átmeneti tünet, és minimalizálható, ha utána a gyógyszer bevételét követően a gyermek kiöblíti a száját vagy fogat mos. A vaskészítmény a gyermek körmét is színezheti, ha a gyógyszer bevételét követően szájába nyúl. Fenti mellékhatások a vas-szulfát- készítmények éhgyomorra történő bevételekor gyakrabban jelentkezhetnek, vagy súlyosabbak.

A vas felszívódása
A vas felszívódása meglehetősen bizonytalan, tág határok között mozoghat.
A vas-hidroxid-polimaltóz komplex felszívódása és biohasznosulása a vas-szulfáttól eltérő. Amíg ez utóbbi esetében jelentős mértékű passzív diffúzióval számolhatunk, addig a polimaltóz komplex egy szabályozott aktív transzport mechanizmus segítségével kerül a májba, amely folyamat során praktikusan nem kerül szabad vas a keringésbe. Ez a vasraktárak telítésének egy fiziológiásabb, bár lassabb módját jelenti. A vas-szulfát hirtelen többszörösére gyorsítja az eritropoézist, de a vasraktárak telődése még hónapokat vehet igénybe (10). Ennek köszönhető, hogy a vas-szulfát adása során a szérumferritin-szint gyorsabban emelkedik (11).
A vas biológiai hasznosulását számos tényező akadályozza, ilyen pl. a teában, vörösborban megtalálható csersav, vagy a gabonafélék korpájában megtalálható fitátok. A tea, kávé és tej, továbbá kalciumtartalmú ételek jelentősen gátolják a vas felszívódását. Ugyanakkor a vas felszívódása javul aszkorbinsav (C-vitamin) jelenlétében. Általában nem szükséges külön C-vitamint adni a vaskészítmény mellé, javasolni lehet viszont a vaskészítmények gyümölcslével történő beadását, ami kellő mennyiségű aszkorbinsavat tartalmaz. Egy tanulmány szerint a vas-szulfát felszívódása szignifikánsan jobb volt, (5,7% vs 13,7%) ha azt tej helyett gyümölcslével vették be (9).
A vas-szulfátot tartalmazó készítmények étkezéssel együtt történő alkalmazása tovább ronthatja felszívódásukat, ezért ezeket étkezések között célszerű bevenni. A vas-hidroxid-polmaltóz komplexet tartalmazó készítmények felszívódása ugyanakkor ételekkel együtt adva kedvezőbb, ezeket étkezés közben vagy közvetlenül étkezés után kell alkalmazni.
A per os vaspótlás egy új, ígéretesnek tűnő módját jelenti a foszfolipid membrángolyóba csomagolt liposzomális vas­készítmény (12). Felszívódása elsősorban a bélnyálkahártya hámsejtjei­nek endocytosisa révén történik, így magas biohasznosulású és kevesebb gastrointestinalis mellékhatással rendelkezik. Bár a készítmény étrend-kiegészítő termékként már Magyarországon is hozzáférhető, gyermekgyógyászati alkalmazásával kapcsolatban azonban még kevés nemzetközi tapasztalat áll rendelkezésre, és az ezzel kapcsolatos nemzetközi ajánlások ezt még nem tartalmazzák.

Étrendi tanácsok
Igazolt, vagy gyanított vashiány esetén a gyógyszeres kezelést étrendi változtatásokkal is javasolt kiegészíteni. Kiegyensúlyozott táplálkozás mellett az élelmiszerekben megtalálható vas átlagosan kb. 10 százaléka hasznosul. Az állati eredetű élelmiszerek vastartalmának nagy része a növényi élelmiszerekben megtalálható vassal ellentétben hemkötésben van. Míg a hem-vas mintegy 15–20, addig a nem hem-vasnak mindössze 3–8 százaléka képes hasznosulni. Ezért étrendi vaspótlás szempontjából elsősorban a húsokat (pl. borjú, sertés, hal), a májat, valamint egyéb belsőségeket kell kiemelni.
A növényi eredetű élelmiszerek közül említést érdemlő vastartalma egyes leveles zöldségeknek, (pl. paraj, sóska, bimbós kel), egyes bogyós gyümölcsöknek (pl. ribiszke) valamint egyes olajos magvaknak, (pl. mák, pisztácia) van. A vassal dúsított élelmiszerek (pl. reggeli cerealiák) fogyasztása szintén hozzájárulhat a szervezet vasszükségletének kielégítéséhez.
A tehéntej önmagában, ivótejként (nem allergiaprevenciós céllal) történő korai bevezetése a csecsemő étrendjébe, valamint a kisgyermekek nagy mennyiségű (több mint napi 700 ml) tehéntej fogyasztása a vizsgálatok alapján a vashiány kialakulásának fontos rizikófaktora, ezért vashiány esetén a tehéntej adásának jelentős mérséklése, szükség esetén (pl. véres széklet) teljes kerülése javasolható. Természetesen minden esetben elsődleges a vashiány, illetve az egyéb kóros tünetek hátterének pontos tisztázása, a tej megvonásának szükségessége pedig az esetek többségében csupán átmeneti.

A kezelés időtartama, kontroll-vérvételek vashiányos vérszegénység esetén
Legalább 4–6 hónapig érdemes a vaspótlást folytatni, de a terápiára adott választ minden gyermeknél már korábban, laboratóriumi vizsgálattal javasolt ellenőrizni. Fontos, hogy a vérvételre infekciómentes állapotban kerüljön sor,
mert akár egy banális vírusfertőzés is csökkentheti a hemoglobin- és vasszintet a vérben. A hepcidin szintézise ugyanis gyulladásos folyamatokban is fokozódik. Ezért ilyenkor a szérum vas szintje csökken, a szervezetben látszólagos vashiány alakul ki, a sejtek vastartalma azonban inkább emelkedett.
12 éves kor alatt a vérszegénység súlyosságától függően 2–4 hét múlva javasolt a kontroll elvégzése, ez idő alatt legalább 10 g/l mértékben kell emelkedni a hemoglobinszintnek.
Mérsékelt vagy súlyos vérszegénység esetén a terápia hatékonyságát már korábban, akár 72 órával annak megkezdését követően (a gyakorlatban az 5–7. napon) a reticulocytaszám hirtelen emelkedésével (reticulocyta-krízis) ellenőrizhetjük.
Amennyiben a reticulocytaszám vagy a hemoglobinérték nem emelkedik kellő mértékben a vaskezelés megkezdését követően, érdemes az alábbiakat megfontolni:
1. Helyes volt-e a kiinduló diagnózis?
2. A vas felszívódását gátló egyéb betegség állhat a háttérben (glutén­érzékenység, tehéntejfehérje-allergia, gyulladásos bélbetegség stb).
3. Helytelen volt az alkalmazás módja, elégtelen dózis, nem megfelelő vaskészítményt használtunk.
A vasterápiát a vérkép normalizálódása után is folytatni kell. A hemoglobinszint normális tartományának elérése után még legalább 3–4 hónapig javasolt a vaskészítmények adása a vasraktárak teljes feltöltésének céljából. Ha ilyenkor a vasterápiát abbahagyjuk, idővel könnyen újra vashiányos vérszegénység jelenhet meg.

A vaskezelés folytatása infekciók esetén
Nincs semmilyen evidencia arra vonatkozóan, hogy a vaspótlás növelné az infekciók rizikóját vagy lefolyásuk súlyosságát. Gastrointestinalis kórképek esetén, amennyiben a fertőzés miatt nehezebben tolerálhatják a betegek a vaskészítményeket, a vaspótlás mellékhatásai miatt annak felfüggesztése indokolt lehet. Más akut betegségek, mindennapos, banális vírusfertőzések alatt azonban a korábban megkezdett vaspótlás változtatás nélkül folytatható. Még súlyos bakteriális fertőzések (szepszis, pneumonia, pyelonephritis) esetén sincs adat arra vonatkozólag, hogy a vaspótlás káros volna, de ilyen esetekben nem okozunk kárt, ha az akut szakban felfüggesztjük a vas adását krónikus vashiány kezelése során.

Forrás:
1. Powers JM et al. Iron deficiency in infants and children <12 years: treatment. UpToDate 2018.
2. British National Formulary (BNF) for Children 2017: Ferrous sulfate: Pediatric drug information
3. Yasa B, Agaoglu L, Unuvar E. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous Sulfate: A Randomized Trial in Pediatric Patients with Iron Deficiency Anemia. International Journal of Pediatrics, vol. 2011, Article ID 524520, 6 pages, 2011. https://doi.org/10.1155/2011/524520.
4. Oral Iron for Anemia: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost-effectiveness and Guidelines. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2016 Jan. CADTH Rapid Response Reports.
5. Aydin A, Gur E, Erener-Ercan T et al. Comparison of Different Iron Preparations in the Prophylaxis of Iron-deficiency Anemia J Ped Hematol Oncol 2017; 39(7):495–499
6. Moretti D et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 2015; 126(17):1981-1989.
7. Garcia-Prats J: Anemia of prematurity UpToDate 2018
8. Kovács G, Péter Gy: Gyermekkori anémiák. In: Tulassay T. (szerk.) Klinikai Gyermekgyó­gyászat. 2. kiad. Medicina, Budapest 2018.
9. Abrams SA, et al. Absorption by 1-year-old children of an iron supplement given with cow›s milk or juice. Pediatr Res. 1996; 39(1):171-175.
10. Johnson G, Jacobs P. Bioavailability and the mechanism of intestinal absorption of iron from ferrous ascorbate and ferric polymaltose in experimental animals. Exp Hematol. 1990;18:1064–1069.
11. Powers JM, Buchanan GR, Adix L et al. Effect of Low-Dose Ferrous Sulfate vs Iron Polysaccharide Complex on Hemoglobin Concentration in Young Children With Nutritional Iron-Deficiency Anemia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317(22):2297-2304.
12. Pisani A et al. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial, Nephrol Dialysis Transplant 2015; 30(4):645–652.

Bemutatkozás
A Házi Gyermekorvosok Egyesülete az országban dolgozó 1500 házi gyermekorvos szakmai és érdekérvényesítő szervezete. Minden gyermek számára elérhető korszerű ellátást, megfelelő munkakörülményeket, vonzó életpályát biztosító gyermekorvosi alapellátásért küzdünk. Kapcsolatban állunk a gyermekgyógyászat és az alapellátás irányító testületeivel, intézményeivel, az egészségügyi kormányzattal, nemzetközi szervezetek aktív tagjai vagyunk.
Rendezvényeink
Gyermek-gasztroenterológia az alapellátásban - Debrecen
2019. március 23.

Gyermek-gasztroenterológia az alapellátásban továbbképző szeminárium és workshop

ÁSZ Rendezvényház DEBRECEN





Kávészünet-21
2019. május 10-12.

Hotel Azúr, Siófok

Kiemelt partnereink
Házi Gyermekorvosi Szekció
Gyermekegészségügyi Információs Magazin Szülőknek GyermekLét – A Házi Gyermekorvosok Egyesülete tájékoztató elektronikus kiadványa.
Gyermekorvos továbbképzés
Első 1000 nap program