1. Főoldal
2. Irányelvek
3. A házi gyermekorvosi ellátás korszerűsítése

A házi gyermekorvosi ellátás korszerűsítése

Az alábbi gondolatokat már sokszor és sokféle formában leírtuk. Most legutóbb a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Kollégium elnökének, Túri Sándor professzornak a kérésére. Az ügy eddig sajnos a nyilvános vita szintjére sem jutott el. Most is csak reménykedni tudunk, no, nem az azon­nali megvalósításban, de legalább egy picinyke reflexióban. Úgy gondoljuk, jót akarunk a gyermekeknek, utódainknak és nem utolsósorban magunknak. De nem vagyunk tévedhetetlenek. Jó lenne, ha végre megtörne a hallgatás, és termékeny vita alakulna ki a házi gyermekorvosi alapellátás jövőjéről.
A témának ismételten nekirugaszkodva, közöljük a Házi Gyermekorvosok Egyesületének állásfoglalását a gyermekorvosi alapellátó rendszer megújításáról. Magára hagyott gyermekorvosi alapellátás. A rendszerváltás utáni húsz év során a politika, a szakmapolitikai irányítás – kimondatlanul a gyermekorvosi ellátás, a gyermekorvosi alapellátás mennyiségi túlfejlesztettségére alapozva – elhanyagolta a területi gyermekorvoslás karbantartását, modernizációját, minőségi fejlesztését. Ennek következtében a rendszer ma nem képes a gyermekgyógyászat fejlődéséből, a csökkenő gyermeklétszámból, a megváltozott morbiditásból eredő korszerű igényeknek maradéktalanul meg­felelni. Az utóbbi évtizedekben folyamatosan javuló, az ellátás valós minőségét csak korlátozottan jellemző paraméterek (csecsemőhalálozás, gyermekhalálozás) elterelték a politikai irányítás figyelmét a gyermekellátásról. Ebbe az irányba hatottak a gyermekgyógyászaton és az egészségügyön belüli és csak részben indokolható rövid távú, elsősorban a finanszírozási szabályozókra visszavezethető ellentétes csoportérdekek is. Háttérbe szorult az a szemlélet is, mely szerint a kórházi ellátást nem feltétlenül igénylő gyermekek otthonukban gyógyulnak a leghumánusabban és a legolcsóbban. A gyermekorvosi alapellátás jellemzői. Sok a szolgálatra kényszerített párhuzamos és/vagy felesleges, szakmailag indokolhatatlan feladat. Ezért alakulhatott ki a felületes szemlélőben az a hamis kép, hogy a gyermekek területi gyermekorvosi ellátása könnyűszerrel helyettesíthető háziorvossal. Rendkívül sokat árt annak a lehetőségnek a folyamatos lebegtetése is, hogy gyermekek alapellátását a – valójában csak felnőttek ellátására kiképzett – háziorvosok is vállalhatják. A hazai képzés és gyakorlat alapján a kor követelményeinek megfelelő minőségű, az alapellátás lehetőségeit kihasználó gyermekellátást nem képes biztosítani a jelenlegi háziorvosi rendszer. Ezt igazságtalan és irreális is lenne megkövetelni tőle. A megalapozatlan és zavaros nézetek és ellenérdekek érvényesülését segítette, és máig segíti, hogy igazi tartalmi számonkérés és ellenőrzés nélkül működnek az alapellátás rendszerei. Elfogadhatatlan a szakmai, szakmapolitikai, szakfelügyeleti és finanszírozási irányítás passzivitása, belenyugvása a helyzetbe. Nem segíti a modern területi gyermekorvosi ellátás jelentőségének felismerését az sem, hogy – mert nincs rá pontos ada­tunk – a valóságban hol kapnak minőségi, igényeiknek megfelelő orvosi alapellátást a gyermekek. Fekvőbeteg-intézményekben, szakambulanciákon, esetleg a közeli-távoli városok házi gyermekorvosi rendelőiben? Ez a fajta szabályozatlan – egyes esetekben párhuzamos, más esetekben indokolatlanul magas szintű – ellátás a földrajzi értelemben egyenetlen, de mennyiségi értelemben mégis túlfejlesztett rendszer hatékonyságát tovább csökkenti. Az elmúlt két évtized hálózatunk szempontjából passzív szakmapolitikai irányítása nem kedvezett a gyermekgyógyászati ellátásnak. Pénzt, dinamikát, törődést veszített és veszít folyamatosan ez a rendszer. A háziorvosi kompetíció, a védőnői önállóság és helykeresés, a házi gyermek­orvosi ellátást annulláló teóriák felelőtlen és önérdekű hangoztatása, magának a gyermek-alapellátórendszernek a hiányosságai csak a rendszer megtűrésére és megújításának halogatására késztették a döntéshozókat. A gyermekgyógyászaton és az alapellátáson belüli képviselet, a területi gyermekorvoslás érdekeinek megjelenítése is hiányosságokat szenvedett. Komoly nehézséget okoz, hogy a gyermekek ellátásának valós szükségleteit, az ellátórendszer igazi gondjait a – feladataik súlya alatt rogyadozó, pénzhiánnyal küzdő – települési önkormányzatok többsége nem ismeri, így nem is értheti. A funkcionális privatizáció, a minőségi teljesítmény helyett csak a mennyiségi paraméterekhez igazított finanszírozás ellentmondásai közepette vergődő gyermekorvosi alapellátás így képtelen a lehetőségeinek megfelelő színvonalú válaszokat adni a gyermekgyógyászat előtt álló kihívásokra. A túlnyomórészt szóló, atomizált, szakmailag és gazdaságilag is izoláltan működő praxisokra alapozott ellátás egyre kevésbé tud a csökkenő gyermeklétszámmal, a változó morbiditással, a fokozódó specializációval, az alapellátók nyugdíjkor közeli átlagéletkorával, a vészesen megcsappant utánpótlással, a területi ellátás megnövekedett lehetőségeivel, a szakma elnőiesedésével mit kezdeni. Nem pusztán a kisebb, de már az átlagos létszámú praxisok is haladnak a gazdasági ellehetetlenülés felé. Erre a szétforgácsolt, irányítás nélküli hálózatra szinte lehetetlen korszerű, szakellátásokat is magába foglaló egészségügyi ellátórendszert építeni, holott a jövő generációinak és felnőttlakosságának életminősége, munkaképessége, várható élettartama, egészsége a tét. Mi lehet a megoldás? A Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Kollégium határozata összefoglalja a megoldás alapelveit: – „gyermekszakorvosi alapellátásra – a szakmai irányelvek nemzetközileg elfogadott szabályainak megfelelően – a növekedés befejeződéséig (18 éves korig) szükség van; – hazánkban – lakóhelyétől függetlenül – minden gyermek számára biztosítani kell a gyermekszakorvosi alapellátás elérhetőségét; – a csecsemők, gyermekek és serdülők gyermekorvosi alapellátását az ügyeleti időszakban is elérhetővé kell tenni; – a fentiek megvalósítására, ahol szüksé­ges, egészségügyi központokat kell létrehozni; – ki kell munkálni a szakmailag és gazdaságilag stabil gyermekorvosi praxisok létrehozásának és működtetésének feltételeit.” Az alapvető kérdés az, hogy a modern, jóléti állam jelenlegi helyzetében biztosítható-e megfelelő és hatékony speciális egészségügyi ellátás már az alapellátás szintjén is minden 18 évesnél fiatalabb gyermeknek? Erre a kérdésre az EU tagállamai a gyakorlatban különböző válaszokat adnak, de a saját rendszerét senki sem tekinti, tekintheti optimálisnak. A szociálisan hátrányos helyzetű – ezért betegségektől jobban sújtott – népesség a lakóhelyén többnyire nem jut gyermekorvosi ellátáshoz. Gyakran csak egy távoli kórház sürgősségi ambulanciája nyújt – jóval drágábban – megnyugtató gyermekorvosi ellátást számukra. A gyermekgyógyászat nemzetközi grémiumai ezért nem indokolatlanul szorgalmazzák minden gyermek gyermekorvosi alapellátását 18 éves koruk eléréséig. Olyan ellátórendszert kell tehát létrehozni, mely szakmailag és gazdaságilag megerősített gyermekorvosi praxisokkal, vagy ahol ez szükséges és lehetséges, ott egészségközpontokkal, egyenlő, egyenletes és a jelenleginél magasabb színvonalú ellátást biztosít a gyermek- és ifjúkorúaknak. Magyarország településszerkezete, infrastruktúrája, a gyermekorvosi ellátás hagyományai lehetőséget adnak egy ilyen szisztéma kialakítására. A méltányos vissza­vonulás biztosításával és praxisközösségek kialakításával karcsúbb, de dinamikusabb és fejlődőképesebb szisztémát lehetne működtetni, olyat, amely vonzó, kiszámítható életpályát jelentene a jövő orvosgenerációinak. Az ellátóhálózat Nagyobb létszámú (a mostani, átlagosan 900 fős helyett 1500–2000 fős), a jelenleginél kevesebb gyermekorvosi praxis infrastrukturális és finanszírozási feltételeinek megteremtésével is ellátható Magyarország minden gyermek- és ifjúkorú lakosa. A centralizációs folyamatot a gyermekgyógyászat fejlődése és a jóléti államok viszonylagos finanszírozási korlátai egyszerre kényszerítik ki. A rendelkezésre álló tudás és eszközrendszer csak akkor használható ki optimálisan, ha a humán erőforrásokat és az eszközállományt nem forgácsoljuk szükségtelenül szét. Ennek azonban előfeltétele a ma eladhatatlan vagy feleslegessé vált praxisok nyugdíjba vonuló tulajdonosainak anyagi kielégítése. A szakmai és a finanszírozási szempontoknak megfelelő praxislétszám kialakítása a területi gyermekellátás modernizálásának azonban csak egyik eszköze, mely elsősorban a városok gyermekorvosi alapellátásának körülményein javíthatna. Alacsony gyermeklétszámra, tehát minden településre, nem lehet költséghatékonyan és szakmailag magas színvonalon működő gyermekorvosi praxist létesíteni. Épp a demográfiai korlát a teljes gyermekorvosi lefedettséget megoldhatatlan problémának minősítő nézetek legfontosabb érve. Pedig a szétszórtan, akár 20–30 km átmérőjű területen élő gyermekek számára is lehetne – az önkormányzatok összefogásával – mikrotérségi egészségközpontok, vagy mikrotérségi gyermekorvosi praxisok révén korszerű gyermekorvosi alapellátást nyújtani. A gyermekek területi ellátását a helyi viszonyoktól függően, a jelenlegi átlagnál nagyobb gyermekorvosi, esetleg mikrotérségi praxisok, a települések összefogásával „tisztán” gyermekegészségügyi, esetleg úgynevezett „vegyes” (felnőttet, gyermeket egyaránt ellátó) egészségközpontok végeznék. Egy ilyen egységekből álló hálózat egyenlő eséllyel nyújtana korszerűbb szolgáltatást minden hazánkban élő 18 éven aluli számára. Kialakítása nem igényel nagyarányú anyagi vagy szervezési ráfordítást. A teammunkában dolgozó szakmai és/vagy gazdasági praxisközösségek támogatásával korszerű, a regionális morbiditáshoz igazodó szakorvo­si és szakellátási szolgáltatásokat lehet a lakosság közelébe telepíteni. Ebben a struktúrában a házi gyermekorvos ráépített szakképesítését is célszerűbben lehet­ne hasznosítani. Gyermekgyógyászati egészségközpontok A városokban a jelenleg egy rendelőben dolgozó gyermekorvosi praxisokból lehetne teammunkában, akár menedzsment irányításával működő, ún. „tiszta” gyermekegészségügyi központot létrehozni. Egy 4–5 gyermekorvosi praxist magába foglaló, akár 5–7 ezer gyermeket ellátó gyermekrendelő a regionális morbiditási és szociális viszonyok ismeretében köthetne szerződést a biztosítóval. Az ellátotti kör bővülésével akár szakorvosi rendelések is dolgozhatnának a rendelő környezetében, finanszírozásuk nem igényelne többletforrást. A városi gyermekrendelők többnyire komoly átalakítás nélkül is alkalmasak lennének az egészségközpont infrastrukturális igényeinek kielégítésére. Megvalósítható lenne így a gyermekorvosok szakmai együttműködése, a közös feladatok megosztása. A praxisok gazdasági önállóságának feladása már opcionális lehetőség lenne. A területi ellátási kötelezettséget nem egy adott gyermekorvosra, hanem a rendelő teljes ellátási körzetére terjesztenénk ki. A szabad orvosválasztás és a választhatóan megmaradó gazdasági önállóság, valamint a teljesítményelemeket is magába foglaló finanszírozás miatt a köz­ponthoz tartozó betegeket praxisonként is nyilván kell tartani. A szűrővizsgálatok és a védőoltások elvégzése, nyilvántartása, az adatszolgáltatás is az orvos személyéhez kötött felelősséggel történne. Minden egyéb tevékenység közös vagy a vezetés által leosztott feladat lenne. „Vegyes” egészségközpontok Kizárólag gyermekorvosokat foglalkoztató egészségközpontok létesítésére csak városi környezetben, vagy a szolgáltatás közös működtetésére vállalkozó kistelepülések összefogása esetén van lehetőség. Ahol erre nincs lehetőség, ott ún. „vegyes” ellátóközpont hozható létre. A települési viszonyoktól és a demográfiai összetételtől függően 4–5 háziorvosi és 1–2 gyermekorvosi praxis működne együtt. A morbiditási adatok, az etnikai összetétel, a gyermeklétszám alapján itt is működhetnének a szükségletekhez igazodó szakorvosi rendelések. Ezekben a központokban a gyermekorvosi praxis szakmai és gazdasági önállóságát meg kellene tartani. Ezt a feladatok és a finanszírozási metódus eltérő jellege indokolja. A gyermekorvosi praxis önálló alapellátási szolgáltatása mellett – például átalánydíjazás ellenében – szakkonziliáriusi feladatokat is ellátna a háziorvosi praxisok számára. Több mikrotérségi központ együttműködésével centralizált gyermekorvosi ügyelet is szervezhető. A TEK a központ teljes ellátási területére kiterjedne, a szülők orvosválasztási joga a központon belül megmaradna, de minden, a központhoz tartozó 18 év alatti szabadon, háziorvosi beutaló nélkül fordulhatna a gyermekorvoshoz. A kártyaleadás életkortól függő korlátozása a menedzsment kompetenciája lenne. A sürgős esetek ellátási kötelezettsége a központ minden orvosára vonatkozna, a szűrővizsgálatok, a védőoltások elvégzése, az adatszolgáltatás felelőssége a kártyát birtokló orvosé maradna. A gyermekorvosnak a gyermekek ellátását érintő kérdésekben vétójogot, a menedzsmentben felelős funkciót kell biztosítani. A „vegyes” ellátó központok a „vegyes” praxisok, és az alacsony hatékonysággal még mindig több helyen működő MSZSZ fokozatos kiváltására, a mindeddig csak emlegetett esélyegyenlőség biztosítására jönnének létre. Az egészségügyi központ létrehozása sajátos szervezési, jogi, felelősségi és finanszírozási problémákat vet fel. A mikrotérségi egészségközpont létesítésének helyszínét az önkormányzatok megegyezése alapján döntenék el. Ebben a meghatározó szempontot a megközelíthetőség és a rendelőépület modernizációjának költsége jelentené. Az önkormányzati társulásokban meg kell határozni az egyes önkormányzatok felelősségi körét és beleszólási jogát. Az akár 20–25 kilométeres távolságra történő betegszállítás nem megoldhatatlan feladat. Megszervezésének nehézsége nem lehet ok a korszerűsítés elutasítására. Az egészségügyi ellátáson kívül a falu, a környék közösségi életének is fontos terei lehetnének az ily módon szervezett szolgáltatóegységek. Nappali kórházak Véleményünk szerint a hazai gyermekegészségügyi ellátásnak két lábon kell állnia: kiemelt, gyermekgyógyász specialistákban, eszközökben megerősített fekvőbetegellátó intézményeken és kompetenciájában kiterjesztett, jól felszerelt, teammunkán alapuló gyermekorvosi alapellátáson. Egy kisebb osztály helyett létesítendő ún. „nappali kórház” fogalma ellentmondásos, mert ha valamilyen állapot a diagnózis vagy a terápia jellege miatt folyamatos kórházi megfigyelést vagy beavatkozást igényel, akkor az nemcsak nappal, hanem éjszaka is igényli azt. Átmeneti, néhány órás fektetésre, megfigyelésre, kezelésre pedig az alapellátó egészségközpontokat is alkalmassá lehet tenni. A jelenleg megszüntetésre ítélt gyermekosztályok ugyanakkor a térségi gyermekegészségügyi központok telephelyévé válhatnak. Ellátható lenne itt magas szintű, speciális kórházi kezelést nem igénylő beteg, végezhető itt alapellátási feladat, konziliáriusi tevékenység, szakellátás, működhetne itt központi gyermekorvosi ügyelet vagy – többek között – gyermekjóléti szolgálat. Összefoglalás A jelenlegi, sok párhuzamosságot magán viselő, szétforgácsolt alapellátási gyakorlat helyett a gyermek teljes (testi, lelki, szociális) egészségének letéteményesét, a házi gyermekorvosi rendszert kell a korszerű szükségleteknek megfelelően átalakítani, megerősíteni. A gyermekorvosi ellátóhálózat korszerűsítése ugyanakkor megoldhatatlan a háziorvos kollégák egyetértése nélkül. Az átalakítás során anyagi veszteség nem érheti őket. A gyermekgyógyászati ellátás fejlesztésé­nek irányait a „Közös kincsünk a gyermek” című Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program részletezi. A Házi Gyermekorvosok Egyesülete további dokumentumokban, tanulmányokban fejtette ki a gyermekek egészségügyi alapellátásának korszerűsítésére vonatkozó javaslatait. A gyermekorvosi alapellátást a szakmai kihívásoknak megfelelően, az esélyegyenlőséget szem előtt tartva kell modernizálni. A gyermekegészségügy, benne a gyermekegészségügyi alapellátás fejlesztése kiváló lehetőség a családok megerősítésére, a gyermekvállalás körülményeinek javítására, az elhanyagolt, hátrányos helyzetű térségek közösségi életének fejlesztésére. A gyermekellátás – mint az egészségügy speciális szakterületének – korszerűsítése mintaként szolgálhatna az egészségügy más területeinek modernizációjához is. 2009. szeptember 5.