1. Főoldal
2. Irányelvek
3. A gyermekorvosi alapellátás jelene és jövője*

A gyermekorvosi alapellátás jelene és jövője*

A rendszerváltás utáni húsz év során a politika, a szakmapolitikai irányítás – kimondatlanul, a gyermekorvosi alapellátás mennyiségi túlfejlesztettségére hivatkozva – elhanyagolta a területi gyermekorvoslás karbantartását, modernizációját, minőségi fejlesztését.
Az egymást követő kormányok miniszterei és apparátusai mindig az alapellátás prioritását hirdették, a területi gyermekellátás híveiként mutatkoztak. Számunkra azonban csak az szűrődött le, hogy a gyermekgyógyászatot és benne a gyermekorvosi alapellátást önjáró ágazatnak tartják, amivel nem érdemes különösebben foglalkozni, hiszen a gyermekgyógyászati ellátás számos jellemző paramétere – pl. a csecsemőhalandóság, a hat napon túli halálozás stb. – e nélkül is folyamatos javulást mutat. A házi gyermekorvosi rendszer – talán nem véletlenül – 20 év óta egyetlen, átfogó fejlesztő projektben sem részesült. A 2005-ben megalkotott „Közös kincsünk a gyermek” Nemzeti Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Program alapellátó fejezetének célkitűzései közül csak néhány kisebb jelentőségű teljesült, az sem a maga teljességében. Az alapellátást fejlesztő EU-s pályázatokat a korábbi minisztériumi vezetés az önkormányzati kategóriába sorolta, ezzel a fejlesztést lényegében lehetetlenné téve, hiszen az önrész vállalásához szükséges anyagi források és a pályázáshoz szükséges apparátus hiányában az önkormányzatok nem vagy csak kismértékben tudtak részt venni a pályázatokon. Esélyegyenlőség? Az ENSZ Gyermekjogokról szóló Nemzetközi Egyezménye értelmében gyermeknek kell tekinteni mindenkit, aki 18 évesnél fiatalabb. Annak ellenére, hogy a fenti egyezményt hazánk is ratifikálta és a gyermekgyógyászat korszerű elvei szerint gyermekek és serdülők alapellátására a gyermekorvosok hivatottak, a hazánkban élő közel 2 millió 18 éven aluli gyermek és fiatalkorú mintegy negyedét a gyermekgyógyászoknál jóval alacsonyabb gyermekgyógyászati képzettséggel rendelkező háziorvosok, vegyes praxisok látják el. A gyermekorvosi alapellátáshoz való hozzáférés terén tehát ma sem biztosított az esélyegyenlőség. Különösen kedvezőtlen, hogy ott a legkevesebb a gyermekorvos, ahol a szülők és gyermekek jóval nagyobb aránya él rossz szociális körülmények között, ahol az egészségben töltött életévek száma a legalacsonyabb. Ma sincs pontos információnk a valóságos betegutakról, arról, hogy ténylegesen hol kapnak minőségi igényeiknek megfelelő orvosi ellátást a gyermekek. Abban a vegyespraxisban, ahol elsődleges ellátásukat finanszírozzák vagy máshol, az éppen elérhető gyermekgyógyászt felkeresve? Utánpótlás A házi gyermekorvosok átlagéletkora 56 év, több mint egyharmaduk – Budapesten 45 százalékuk – 60 évesnél idősebb. A rezidensek képzésében nincs házi gyermekorvosi keretszám, ami lehetővé tenné a területi ellátás utánpótlásának rövid- és középtávú tervezését. Különben is nehezen kalkulálható, hogy kik és hányan választják majd hivatásuknak a primer gyermekellátást. Az utóbbi évek adatai szerint a csecsemő- és gyermekgyógyászati szakvizsgát tevők száma évről évre csökken (1990-ben 135, 2009-ben 46 volt a szakvizsgázók száma). Az okok sokrétűek. A fiatalok számára nem vonzó a házi gyermekorvosi pálya, mert a jövő bizonytalansága, a gyermekorvosi praxisok alacsony jövedelmezősége, a tervezhető életpálya hiánya riasztóan hat rájuk. Az egészségpolitika soha nem deklarálta, hogy a 0-18 éves korosztályt alapellátási szinten is gyermekgyógyász szakorvosokkal kívánja elláttatni. Nem igazán vonzók a szakmai lehetőségek, a munkafeltételek sem. Sok a szakmailag indokolatlan előírás, a feladatok egy részét párhuzamosan végzi az iskolaorvosi szolgálat és a gyermekalapellátás. Az utánpótlás hiánya következtében a visszavonulni szándékozó házi gyermekorvosok nem tudják praxisaik működtetési jogát eladni. A potenciális belépők pedig – pénzforrások hiányában – nem tudják azokat megvásárolni. Így a rendszer lényegében zárt, merev, pusztán csak a biológiai folyamatoknak van alárendelve. Ennek következtében ma sokan működtetési joguk eladása nélkül, lényegében vagyonvesztést elszenvedve vonulnak vissza. A fiatalítást és a praxispiac mobilitását nagymértékben nehezíti a hitelfeltételek hiánya is. A belépő vevő vagy egyáltalán nem, vagy csak magánvagyonának terhére kap bankhitelt. Egy praxis a bank számára ma nem hitelképes, ezért céges hitelt nem kap. Ennek fő oka, az hogy a jelenlegi praxisfinanszírozás mellett a részletfizetési kötelezettségek csak igen nehezen teljesíthetők. Az ellátórendszer A helyzetértékelés során és a megoldások keresésében különbséget kell tenni a főváros, a nagyvárosok, városok, illetve a községek ellátó rendszere között. A fővárosban és a nagyvárosokban a szükségesnél több házi gyermekorvosi praxis működik. A praxisokba bejelentkezett gyermekek száma átlagos, vagy az átlagnál alacsonyabb. A működtetési jog eladhatósága csak bizonyos, szociális szempontból kiemelten jó színvonalú földrajzi területekre korlátozódik. A szükségesnél nagyobb gyermekorvosi létszám következtében a munkát abbahagyó, nyugdíjba vonuló gyermekorvosok pótlása itt nem is feltétlenül szükséges, mert a gyermeklakosságot sokszor a megmaradó praxisok is el tudják látni. A praxisalap hiányában azonban az önkormányzatok a praxis tulajdonosának anyagi kárpótlása nélkül, a körzethatárokat módosítva szüntetik meg a praxist, és osztják szét a területet a határos házi gyermekorvosi praxisok között. Ez az eljárás amellett, hogy igazságtalan, hosszadalmas, bürokratikus, különösen ott megy nehézkesen, ahol az orvosok és az önkormányzat viszonya nem megfelelő. Az önkormányzatok felemás szerepének rendezése csak az önkormányzati törvény megváltoztatásával képzelhető el. A kisebb települések döntő részében gyermekorvosi praxisok nincsenek (un. fehér foltok). Az esélyegyenlőség érdekében e területeken új struktúra kialakításával; járási praxisok, egészségközpontok szervezésével lehetne a hatékony gyermekegészségügyi ellátást kialakítani. Jogszabályok, párhuzamosságok, képviselet A különböző szintű jogszabályok alapellátó orvosként általában a háziorvost nevezik meg, és a rendeletek nagy részét kizárólag rájuk „méretezik”. Időnként azért megemlítik külön a házi gyermekorvost is, azonban igen sok esetben a „házi gyermekorvos (továbbiakban háziorvos)” formulát használja a jogalkotó. Így a két, eltérő sajátosságú hálózat tevékenységét, a különbségek figyelmen kívül hagyásával összemossa, megnehezítve, sokszor lehetetlenné téve ezzel az adott jogszabály gyermekorvosi alkalmazhatóságát. A gyermekellátásban ma igen sok a párhuzamos tevékenység (iskolaorvos, védőnő). Mi magunk „piranha effektusnak” nevezzük azt a sokszor megtapasztalt anomáliát, amikor egy-egy részfeladatot a jogalkotó szándékosan vagy csak munkánk természetét nem ismerve, más ellátórendszerekhez telepít (szűrések, tanácsadások, stb.), fent tartva a sok tekintetben pazarló finanszírozást, újabb és újabb működési zavart előidézve, nem beszélve arról, hogy a tisztázatlan felelősségi viszonyok miatt a különböző tevékenységek ellenőrzése is kívánni valókat hagy maga után. A házi gyermekorvosi képviselet a jelenlegi intézményrendszerben nem megfelelő. Nem hasonlítható a háziorvosok rendszeréhez, ahol négy családorvosi tanszék, önálló szakmai kollégium, országos intézet mutatja a szakterület fontosságát helyét az egészségügyben. Nekünk országos intézetünk nincs, a gyermekgyógyászati tanszékeknek nem feladata a területi ellátás szervezése, a házi gyermekorvosi rendszer kérdéseivel többnyire csak érintőlegesen foglalkozik a Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium. A Házi Gyermekorvosok Egyesülete – civil szervezetként és csak ennek megfelelő jogosítványokkal – másfél évtizede és szinte egyedüliként vitte hátán a rendszer szakmai, egészségpolitikai és érdekvédelmi gondjait. Javaslat Időszerű volna annak az alapelvnek deklarálása, hogy 18 éves korig alapellátási szinten gyermekgyógyász lássa el a gyermekeket Magyarországon. Ezt a döntést a gyermekek egészségi állapota mellett orvos-szakmai szempontok, az alapellátó orvosok képzettségében és készségében lévő különbségek mellett szaporodó költséghatékonysági elemzések is indokolják. . Egyesületünk célja egy korszerű, a helyi morbiditási helyzethez jól alkalmazkodó, szakmailag magas színvonalú, definitív ellátásra törekvő, mindenki által elérhető csecsemő- és gyermekorvosi elsődleges ellátás kialakítása, ahol a tervezhető életpályamodell alapján a munkaerő megfelelő megbecsülése is biztosított. Magunk, egy átfogó gyermekellátási program keretében már kidolgoztuk a primer területi gyermekellátó-rendszer kialakításának elveit és módozatait. Ezek lényeges elemét képezi az esélyegyenlőséget biztosító alapellátó egészségügyi központok, illetve kistérségi praxisok kialakítása. A megújított rendszerben hosszabb rendelési időben, nagyobb létszámú asszisztensi gárdát alkalmazó, a kiterjedtebb kompetenciának megfelelő eszközállománnyal rendelkező, nagyobb lélekszámú gyermekpraxisok működnének. A feladatok elvégzését belső minőségbiztosítási rendszer kialakítása és fejlett informatikai rendszer támogatná. Újra kell gondolni az önkormányzatok egészségügyi feladatait is. Meg kell határozni szerepüket az új járási praxisok, egészségügyi központok kialakításában, fenntartásában. Ha valóban fenn akarjuk tartani a duális finanszírozást, az egészségügyi fejkvótát meg kellene határozni az önkormányzatok költségvetésében. Az új országos ellátórendszer, a praxis teamek, szakmai társulások kialakítása önkormányzatok együttműködését, működtető társulások alapítását igénylik. Elengedhetetlennek tartjuk a gyermekorvosképzés során a gyermekalapellátás utánpótlásigényének előzetes felmérését. Az ebbe az irányba teendő az első lépéseket a jelenlegi kapacitáshelyzetből kiindulva, egyesületünk már megtette. (Hírvivő XV. évf. 4. sz.) A pénzügyi tervezés kapcsán az uniós források igénybevételére – pl. a pályázatok TIOP, TÁMOP alá történő áthelyezésével – lehetőséget kell teremteni. A gyermekgyógyászat, ezen belül a primer területi gyermekellátás presztízse az utóbbi években nagymértékben csökkent. A házi gyermekorvosok munkáját újra vonzóvá kell tenni, ennek lenne eszköze a munkának és a felelősségnek megfelelő életpályamodell felépítésére lehetőséget teremtő bevétel. Szakítani kell az egységes finanszírozás elvével is. Csak a nehéz területen dolgozók kiemelt bérezése teremt lehetőséget egy országos hálózat kialakítására. Letelepedési támogatással és más kedvezményekkel lehetne ösztönözni a jelenleg még fehér foltok ellátását. A praxisalap létrehozása a be- és a kilépők nehézségeit egyaránt csökkenthetné, egyszerre szolgálhatná visszavonulást, a fiatalítást és egy modern ellátórendszer kiépítését. Az eladhatatlan, megszüntetésre ítélt praxisok problémájára megoldását jelenthetne, ha a megszűnő praxis bázisfinanszírozásának egy éves összegét végkielégítésként megkaphatná a nyugdíjba vonuló kolléga. Elengedhetetlen a szakmai tevékenység reformja, az orvosi munka körülményeinek lényeges javítása is. A befejezett ellátást a kompetencia növelésével, kiegészítő szakellátások bevonásával, a diagnosztikai lehetőségek bővítésével, a második szakvizsga alkalmazhatóságának kialakításával lehetne elősegíteni. Megfelelő létszámú, nem orvos képzettségű egészségügyi dolgozó és az adminisztratív munkaerő alkalmazása több lehetőséget adna a képzettségnek megfelelő, igazi orvosi munkára. A ráépített házi gyermekorvosi szakvizsga lehetősége további előrelépést jelentene. Örvendetes, hogy az új egészségügyi kormányzat végre céljának tekintette egy gyermekalapellátási szakmai kollégium létrehozását, ugyanakkor félő, hogy a védőnőkkel és iskolaorvosokkal közös hajóba zárt szereplők nem mindig húzzák majd egyszerre az evezőt. A „Semmelweis terv az egészségügy megmentésére” című vitairat megoldási lehetőséget kínál céljaink elérésére. Fontos azonban a lépések összehangolása, hisz a részintézkedések az egyetemi képzéstől az önkormányzatokig, a gyermekellátás egészére hatással vannak. Ezért fontos, hogy az első és a kisebb lépések is a hosszú távú célok irányába vezessenek, hisz a korrekció mindig nehéz, néha még azt is tönkre teheti, amit addig elértünk. Dr. Huszár András *A HGYE 2010. november 19-20. konferenciáján elhangzott előadás alapján