KANYARÓ: TUDNIVALÓK ÉS TEENDŐK

Figyelmébe 2017.06.29.

A romániai kanyarójárvány során 2016. január 1. és 2017. február 17. között a kanyaró megbetegedések száma 3 071 fő volt, 16 beteghalt meg. A legérintettebbek a csecsemők és a kisgyermekek (1- 4 éves). ...


Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal és az Országos Epidemiológiai Központ ajánlása alapján
Előzmények

A romániai kanyarójárvány során 2016. január 1. és 2017. február 17. között a kanyaró megbetegedések száma 3 071 fő volt, 16 beteghalt meg. A legérintettebbek a csecsemők és a kisgyermekek (1- 4 éves). A 42 megyéből 36 érintett, a legtöbb megbetegedést (703) a Szerbiával határos Caras Severinből jelentették. A járvány elsősorban olyan közösségeket érint, ahol az átoltottság nem elég magas (95% alatti). Ezen közösségekhez tartozó családok jellemzően sokat költöznek, vagy folyamatos mozgásban vannak, nincs háziorvosuk, és a gyermekeiket nem oltatják.

A betegség jellemzői
A romániai kanyarójárvány ismeretében behurcolt kanyaró megbetegedésekre folyamatosan számítani kell hazánkban is. A betegellátás első vonalában dolgozók kockázata, hogy kanyarós beteggel találkozzanak jelentősen magasabb, mint a népesség többi tagjáé. A kórokozót a beteg az orr- és garatváladékával üríti. A kanyaró rendkívül ragályos. A beteg már a kiütések megjelenése előtt 4 nappal fertőzhet, és a fertőzőképesség a kiütések eltűnését követően még 4 napig tart. A kezdeti tünetek hasonlóak az influenzához: magas láz, hurutos tünetek (conjunctivitis, rhinitis, pharyngitis, köhögés). A kiütések megjelenése előtt 1-2 nappal a gingiván és a buccán tűszúrás nagyságú vörös udvarral körülvett pontocskák, a Koplik-foltok láthatók. A kezdeti tünetek után 2-4 nappal jelennek meg a kiütések. Az exanthema a fül mögött látható először, majd ráterjed az arcra is, és később a testen lefelé terjed. A kiütések néhány napig tartanak, és a megjelenés sorrendjében tűnnek el. A részlegesen (1 oltás) oltottak esetében a betegség lefolyása enyhébb, a szövődmények kialakulásának esélye kisebb.

Védettség
Az 1969 előtt, Magyarországon született lakosok túlnyomó többsége még a ’60-as illetve a ’70-es években zajlott nagy kanyarójárványokban átvészelte a fertőzést és természetes védettséggel rendelkezik a betegség ellen, ami a leghatékonyabb védelmet jelenti.

Magyarországon 1969-ben vezették be a kanyaró elleni védőoltásokat, amelynek köszönhetően a 47 éven aluli lakosság döntő többsége legalább egy kanyaró elleni oltásban részesült. A hosszútávra szóló védettség kialakítása érdekében 1989-től kezdődően két dózis oltóanyag beadása (oltás és újraoltás) történik.1989-től a 11 évesek is kaptak emlékeztető oltást, kampányoltások keretében.Jelenleg az első kanyaró elleni oltást 15 hónapos korban kapják meg a kisgyermekek – morbilli-mumpsz-rubeola (MMR) kombinált oltóanyagként -, majd 11 éves korban (6. osztály) iskolai kampányoltás keretében részesülnek újraoltásban, ugyancsak MMR vakcinával.

Az elmúlt két évtizedben, hazánkban az átoltottság mind a 15 hónapos korban végzett első, mind a 6. osztályban végzett újraoltás esetén meghaladta a 98%-ot. Az oltás és emlékeztető oltás a szakirodalmi adatok alapján mintegy 99%-os védelmet biztosít.

A kanyaró szempontjából leginkább veszélyeztetettek a 15 hónaposnál fiatalabb, még védőoltásban nem részesült, illetve a betegséget át nem vészelt, oltatlan személyek. Veszélyeztetettek továbbá az immunhiányos betegek, valamint az egészségügyi dolgozók, akik Romániából érkező, potenciálisan kanyarós betegeket látnak el. Az 1969 után, de 1989 előtt születettek között előfordulhat, hogy valaki csak egy oltásban részesült, náluk az immunitás szintje az évek múlásával csökkenni kezdhet. Ilyen esetekben sajnos előfordulhat, hogy oltás ellenére fertőz a kanyaró.

Jelenlegi teendők és tudnivalók
Tekintettel a jelenleg hazánkban zajló kanyaró járványra, a kórokozó terjedési módjára (légúti), a kórokozó rendkívül magas fertőzőképességére, illetve az esetleges fogékony lakosok és egészségügyi dolgozók körére, fennáll a kockázata annak, hogy az egészségügyi ellátás különböző szintjén újabb esetek/halmozódások fordulhatnak elő. Annak érdekében, hogy az országban a behurcolt eseteket időben felismerjék és a terjedés megakadályozása érdekében megfelelő intézkedések történjenek az az egészségügyi ellátók számára javasolt az alábbiak ismerete.

Korai diagnózis
Minden beteg ellátásakor az anamnézis felvételénél ki kell térni a lehetséges fertőző forrás felderítésére. Kanyaróra kell gyanakodni, ha a páciensnek kanyaróra utaló tünetei vannak, illetve a tünetek megjelenés előtt 3 héten belül külföldön, vagy olyan területen járt, ahol jelenleg kanyarójárvány zajlik, illetve bármilyen más módon expozíciónak lehetett kitéve.

Esetdefiníció
Klinikai kritériumok:
Minden olyan személy, akinél láz jelentkezik
ÉS
— maculopapulosus bőrkiütések
ÉS az alábbi három tünet legalább egyike:
— köhögés;
— nátha;
— kötőhártya-gyulladás.

Laboratóriumi kritériumok:

Az alábbi négy feltétel legalább egyike:

— A kanyaróvírus izolálása klinikai mintából.

— A kanyaróvírus nukleinsav kimutatása klinikai mintában.

— Az akut fertőzésre jellemző kanyaróvírussal szemben termelődött specifikus ellenanyagok kimutatása a vérsavóban vagy nyálban.

— A kanyaróvírus antigén kimutatása DIF-módszerrel klinikai mintában, kanyaróspecifikus monoklonális antitesteket felhasználva. A laboratóriumi eredményeket az oltási státusz figyelembevételével kell értelmezni. Amennyiben az oltás a közelmúltban történt, akkor a vad vírusra irányuló vizsgálatot kell végezni.

Epidemiológiai kritériumok:

Epidemiológiai kapcsolat: emberről emberre történő terjedés.

Esetek osztályozása:

Gyanús eset: Minden olyan személy, akire teljesülnek a klinikai kritériumok.
Valószínűsíthető eset: Minden olyan személy, akire teljesülnek a klinikai kritériumok és fennáll az epidemiológiai kapcsolat.
Megerősített eset: Minden olyan személy, akire teljesülnek a klinikai és laboratóriumi kritériumok.
Laboratóriumi mintavétel és az eredmények értékelése
Mintavétel és beküldés kanyaró gyanú esetén:
Amennyiben a betegnél kanyaró klinikai gyanúja felmerül az Országos Epidemiológiai Központ Általános vírusdiagnosztikai osztályán működő WHO Kanyaró/Rubeola Nemzeti Referencia Laboratóriumba a betegtől származó következő mintákat kötelező beküldeni: 1 cső natív vér, Vírus Transzport Mediumba belemosott garattörlet (ennek hiányában steril kémcsőbe helyezett 2-3 ml fiziológiás sóoldatba), 2-3 ml vizelet steril tárolóedényben/kémcsőben. A tünetek észlelésekor a minták vételét azonnal, de lehetőleg minél előbb meg kell kezdeni. A minták küldéséről és várható beérkezési időpontjáról kérjük előzetesen értesíteni az Országos Epidemiológiai Központ Általános vírusdiagnosztikai osztályát (06/1/476-1358).

Kanyaró átvészeltségi vizsgálat kérése esetén a vérminták az Országos Epidemiológiai Központ Általános vírusdiagnosztikai osztályán működő WHO Kanyaró/Rubeola Nemzeti Referencia Laboratóriumba küldhetők.

A minták beküldése a vételezéstől számítva lehetőleg 4 órán belül érkezzen meg az Országos Epidemiológiai Központba. A szállítás megkezdéséig hűtve, +4C-on szükséges a mintákat tárolni. Szállítás alatt gondoskodni kell a hűtésről. Egy időben észlelt nagyobb betegszám esetén legalább 2-3 tünetes betegtől érkezzen meg a minta azonnali beküldéssel. A többi betegtől is lehetőség szerint minél előbb történjen meg a mintabeküldés.

Amennyiben a minták beküldése 4 órán belül nem történik meg, a minták fagyasztása szükséges (-20 C-on). Ebben az esetben gondoskodni kell a minták fagyasztva szállításáról, jégakku közé helyezve.

A Vírus Transzport Mediumba (illetve fiziológiás sóoldatba) helyezett minta vételezési technikája:

A mintavevő szerelékhez mellékelt steril mintavevő pálcával alaposan meg kell törölni a garatíveket. A mintavétel célja, hogy a mintavevő vattapálcára sejtek tapadjanak. Ezt követően a mintavevő pálcát a mintavevő csőben lévő Vírus Transzport Mediumban kb. 1 percig pödörgetni kell, hogy a vizsgálati minta belemosódjon a tápfolyadékba. A művelet elvégzése után a mintavevő pálcát ki kell dobni, a mintavevő csövet gondosan le kell zárni.

Vizelet vételezése és tárolása steril tároló edényben/kémcsőben:

A vizeletmintát direktben a mintatároló edényzetbe kell üríteni, 2-3 ml vizelet már elegendő. A vizeletürítést megelőzően javasolt a napi rutin tisztálkodás elvégzése, amennyiben nincs rá mód, ettől eltekinthetünk.

Minták beérkezése az OEK anyagátvevőjének nyitvatartási idején túl:

Ebben az esetben a portán található ügyeleti hűtőben kell a mintát elhelyezni. A +4 C-on szállított mintákat a hűtő + 4C fokos részében, a fagyasztott mintákat, a hűtő fagyasztó részében kell elhelyezni.

Mintabeküldés kanyaró átvészeltségi vizsgálat céljából:
1 cső natív vér vétele szükséges, lehetőleg már vérsavó formájában kérjük beküldeni.

Kanyaró gyanús személy kontaktja esetén, kérjük ezt a beküldő lapon jelezni!



Kanyaró átvészeltség vizsgálata esetén a lelet értékelése az alábbiak szerint történik.
EUROIMMUN Kanyaró IgG ellenanyag ELISA módszerrel:

R < 0,8 negatív, fogékony védőoltás javasolt

R = 0,8-1,1 kétes, védettsége kétes, védőoltás javasolt

R= 1,1 határérték pozitív, védőoltás javasolt

R > 1,1-1,5 jelenleg védett, a hosszútávú védettség kérdéses, védőoltás javasolt

R > 1,5 védett



Kanyaró IgG ellenanyag immunfluorescens eljárás in house – módszerrel/vagy Kanyaró IgG ellenanyag MASTAFLUOR immunfluorescens eljárással:

savóhígítás 1:20 titerben: < 1:20 titer negatív, fogékony védőoltás javasolt

savóhígítás 1:20 titerben: kétes (+/-), védettsége kétes, védőoltás javasolt

savóhígítás 1:20 titerben: legalább egy kereszt (+) pozitív, védett



A kockázat csökkentésére javasolt intézkedések
Külföldi állampolgárok tervezett egészségügyi ellátása Magyarországon csak igazolt kanyaró védettség bizonyítása mellett történjen. Az egészségügyi szolgáltató minden esetben köteles ellenőrzi az oltási dokumentáció vagy immunológiai státuszt igazoló dokumentum meglétét.
Kanyarós beteg ellátása során a védőeszközök használata nem mellőzhető, akkor sem, ha az egészségügyi dolgozó egy vagy két védőoltással rendelkezik.
A dolgozók kanyaróval kapcsolatos ismereteit fel kell frissíteni tekintettel a betegség újbóli megjelenésére.
A dolgozók figyelmét fel kell hívni arra, hogy, hogy fertőző megbetegedés gyanúja esetén azonnal forduljanak orvoshoz!
A kanyaró gyanút azonnal jelenteni kell a fertőző betegségek jelentéséről szóló rendeletben előírtak szerint.
A jelentést az OSZIR rendszeren keresztül kell megtenni, ennem a Kórházhigiénés osztály munkatársai segítséget adnak.

Elérhetőség: 06208250444 illetve korhazhigiene@semmelweis-univ.hu

A kanyaró gyanús beteget csak indokolt esetben kell kórházi osztályra felvenni, lehetőleg infektológiai osztályra.
Ha a beteget alapbetegsége miatt kellett felvenni és közben megjeleni a kanyaró is, a beteget olyan vizesblokkal ellátott, egyágyas kórteremben kell elhelyezni, melyből a beteg csak speciális intézkedések mellett jöhet ki, ha valamelyik vizsgálat a kórteremben nem végezhető el. Amennyiben rendelkezésre áll, a beteget légúti izolációra alkalmas kórteremben kell elhelyezni a standard, a légúti és a kontakt izoláció szabályainak betartása mellett.
A kanyaró gyanús beteg kórtermének ajtaját folyamatosan zárva kell tartani. Célszerű figyelmeztető jelzéssel ellátni annak érdekében, hogy a látogatók informálva legyenek a fertőzésveszélyről. Fogékony és rizikócsoportba tartozó személy (immunszuprimált, terhes, gyermek) nem léphet a kórterembe. A látogató számára orr-szájmaszkot, kézhigiénés feltételeket, védőöltözetet szükséges biztosítani.
A kórteremben gyakran kell szellőztetni, biztosítani a légcserét.
Igazolt kanyarós esetek együttes előfordulása esetén a betegek kohorsz-izolációban is elhelyezhetők.
Az izoláció fenntartásának szükségessége a kiütést követően további 4 nap, kivétel immunszuprimált betegek köre, ahol a vírusürítés hosszabb is lehet.
A kanyaró gyanús személy vizsgálatát úgy kell végezni, hogy fogékony személyekkel ne kerülhessen kapcsolatba. Ha lehet, a vizsgálatok a kórteremben történjenek. Amennyiben a beteget máshova kell szállítani, az az alábbi szabályok betartása mellett lehetséges:
a szállítást és vizsgálatot védett személyzet végezze;
közös folyosón várakozás elkerülése;
lehetőség szerint a napi utolsó vizsgálat;
védőeszköz használat;
szellőztetés a vizsgálatot követően.
A beteget ismert oltási státusszal rendelkező, a kanyaróval szemben védett személyzet láthatja el, a standard, és légúti izolációra vonatkozó szabályok betartása mellett.
Amennyiben elkerülhetetlen a beteg más intézménybe történő átszállítása, a fogadó intézményt értesíteni kell a fertőző betegről, illetve a fertőzés gyanújáról, hogy a fogadó intézmény fel tudjon készülni a beteg elhelyezésére, ellátására.
Fertőtlenítés a beteg környezetében
A beteg környezetében folyamatos és záró fertőtlenítés végzendő virucid hatású szerrel. A kórteremben lévő nem egyszerhasználatos eszközöket csak fertőtlenítés után lehet a kórteremből kivinni.
A kézhigiénés, kézfertőtlenítési tevékenységet, kesztyű használatot a helyi eljárásrend betartása szerint kell végezni. A közvetlen betegellátásban dolgozók esetében, az ékszerek (gyűrűk, karkötők, karláncok) és a hosszú-, vagy műköröm használata a munkavégzés során tilos!
Az egyszerhasználatos eszközöket az izoláló kórteremben kell a veszélyes hulladéktároló edénybe kidobni.
A textília gyűjtése a kórteremben történjen. A textília számolása szigorúan tilos a kórokozó szóródásának elkerülése érdekében.
A beteget ki kell oktatni a légzőszervi higiénés előírások/köhögési etikett előírások, valamint kórokozó sajátosságain alapuló izolációs előírásokról és betartásának szükségességéről
Az igazolt kanyarós páciens hazabocsátását megelőzően tisztázni kell a családtagok fogékonyságát/oltási státuszát és további intézkedésig szerepeltetni kell a zárójelentésben a lehetséges kanyaró-expozíciót.
A kanyarós esetek halmozott vagy járványos előfordulásának esetén szükséges teendők
A fe járvány vagy járványgyanút a hatóságnak a rendeletben meghatározottak szerint azonal jelenteni kell és rögzíteni szükséges az OSZIR információs rendszerbe.

Ha a járvány egészségügyi intézményt érint, a körülmények figyelembe vételével, a hatósági intézkedés megkezdéséig teljes vagy részleges felvételi zárlat ideiglenes elrendelése válhat szükségessé.
A járvány tanulságainak elemzése.
Védőoltási ajánlás
Kanyaró megbetegedés előfordulása esetén – a hatályos előírás szerint – a beteg környezetében élő, 12-14 hónapos kisgyermekek, továbbá a 15 hónaposnál idősebb és 47 évesnél fiatalabb, oltási dokumentációval nem rendelkező, valamint a korábban újraoltásra kötelezett, de revakcinációban nem részesült személyeket az expozíciót követő 6 napon belül élő, attenuált kanyaróvírus tartalmú oltóanyaggal kell oltani. A jelenlegi helyzetben, posztexpozíciós profilaxis céljából a csecsemők 9 hónapos kortól oltandók. A 12 hónapos kor előtt végzett oltást azonban egy éven belül ismételni kell.

Gyermek- és ifjúsági közösségben kanyaró megbetegedés előfordulása esetén a revakcináció szükségességéről, illetve annak kiterjesztéséről az OEK-kel történt előzetes egyeztetést követően kell dönteni. Az oltásokat MMR vakcinával kell elvégezni. Az MMR vakcina alkalmazási előiratának megfelelően a védőoltás beadása előtt mérlegelni kell a kontraindikációk meglétét. Kontraindikáltnak tekintendők: a 9 hónaposnál fiatalabbak, a veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapotú személyek, a várandós nők. Azon személyek számára, akiknek a vakcina beadása ellenjavallt, humán gamma-globulin adandó.

A kanyarós beteg fogékonynak tekinthető környezetében az expozíciót követő 6 napon belül passzív immunizálásban részesítendők (0,25 ml/ttkg 16%-os humán gamma-globulin) a 12 hónaposnál fiatalabb csecsemők, illetve azon 47 évesnél fiatalabb, kanyarón át nem esett, kanyaró ellen nem oltott személyek, akiknél az aktív immunizálás ellenjavallt. Erre a célra 16%-os humán immunglobulint kell használni (Beriglobin 2 ml, 5ml). A készítmény a megbetegedés helye szerint illetékes járási/kerületi hivatal népegészségügyi osztályán keresztül az Országos Epidemiológiai Központ Járványügyi osztályától igényelhető. Az oltóanyag egyedi importból származik, magyar nyelvű alkalmazási előirattal nem rendelkezik.

Járványos előfordulás esetén a járványügyi vizsgálat eredményének értékelése alapján az egészségügyi hatóság határozza meg az oltandók körét.

Bemutatkozás
A Házi Gyermekorvosok Egyesülete az országban dolgozó 1500 házi gyermekorvos szakmai és érdekérvényesítő szervezete. Minden gyermek számára elérhető korszerű ellátást, megfelelő munkakörülményeket, vonzó életpályát biztosító gyermekorvosi alapellátásért küzdünk. Kapcsolatban állunk a gyermekgyógyászat és az alapellátás irányító testületeivel, intézményeivel, az egészségügyi kormányzattal, nemzetközi szervezetek aktív tagjai vagyunk.
Rendezvényeink
XXV. Őszi konferencia
2019. november 22-23.

HGYE - XXV. Őszi Konferencia

Danubius Hotel Hélia
1133 Budapest, Kárpát u. 62-64.

Kiemelt partnereink
Házi Gyermekorvosi Szekció
Gyermekegészségügyi Információs Magazin Szülőknek GyermekLét – A Házi Gyermekorvosok Egyesülete tájékoztató elektronikus kiadványa.
Gyermekorvos továbbképzés
Első 1000 nap program
Hungarian Primary Care Pediatricians Clinical Research Network
Observer | Tradíció és Innováció