1. Főoldal
2. Irányelvek
3. Kétezres praxisok?

Kétezres praxisok?

Milyen jövő vár a gyermekorvosi alapellátásra? Hogyan változnak az előttünk álló feladatok? Lesz-e elég gyermekorvos Magyarországon? Amikor e kérdésekre választ keresünk, a gyermekorvosi alapellátás jelenlegi helyzetéből kiindulva, meg kell vizsgálnunk azokat a folyamatokat, amelyek hatással lehetnek a gyermekorvosok iránti szükségletre. E szempontok figyelembevételével lehet felvázolni a házi gyermekorvosi rendszer jövőképét, struktúráját.
Az utóbbi évtizedekben megváltozott a gyermekgyógyászat, megváltoztak a morbiditási viszonyok és most küszöbön áll az egészségügyi finanszírozás változása is. Jelentősen és folyamatosan csökkent a születések száma. Ezek a változások a területi gyermekorvosi ellátás rendszerére is egyre erőteljesebben hatnak.Változtatásokat igényel a házi gyermekorvosi praxisok „piacának” fokozatos ellehetetlenülése is. Végső ideje, hogy olyan struktúra alakuljon ki, amely a benne dolgozóknak méltó szakmai és egzisztenciális lehetőségeket, pályaképet, az aktív munkából távozóknak pedig tisztes visszavonulást biztosít. A biológia törvényeiből következő spontán folyamatok tétlen elviselése veszélybe sodorhatja az egész házi gyermekorvosi rendszert.Keresletet befolyásoló tényezőkDemográfiai trendekA fejlett országok sokszor hangoztatott gondja a csökkenő születésszám és a gyermekkorúak népességen belüli arányának csökkenése, az idősek felé eltolódó korfa. Nehezen vitatható, hogy ennek az egészségügyi ellátó hálózatra és így a munkaerőpiac keresleti oldalára is hatása van. A tervezésnél azonban csak ezt az egyetlen tényezőt figyelembe venni, és ennek alapján kijelenteni, hogy csökken a gyermekek száma, ezért csökkenteni kell a házi gyermekorvosi ellátáshoz szükséges gyermekorvosi létszámot is, elnagyolt megközelítése a problémának. A sok vagy kevés kérdését ugyanis még számos, a továbbiakban részletezésre kerülő tényező elemzésével lehet megítélni.A 2020-ig tervező Egészségfejlesztési Koncepció a 14 év alatti korcsoport csökkenő népességbeli részesedésével számol. A csökkenő gyermeklétszám és az őket ellátó házi gyermekorvosok változatlan számaránya mellett nem javult azonban az utóbbi években a gyermek és fiatalkorúak ellátási aránya. Ha a gyermekek igényeit kielégítő egyenlő hozzáférés megteremtését valóban komolyan vennénk, akkor a jelenlegi struktúrában közel 2 millió 18 év alatti gyermek ellátásáról kellene a gyermekorvosoknak gondoskodni. Ez a lakosság közel 20 százaléka. Ezzel szemben a hálózat abszolút számban évről-évre kevesebb gyermeket lát el, pedig ebben a demográfiai helyzetben a praxisok számának állandóságát kihasználva javítani lehetett volna az ellátási arányokon. Ez a mulasztás, amellett, hogy továbbra is fenntartja a gyermekorvoshoz jutás egyenlőtlenségét, folyamatosan pénzforrásokat visz ki a rendszerből. A fejkvóta elv miatt ugyanis a finanszírozás követi a „felnőtt” alapellátásba „öregedőket”. Hiába nőtt az utóbbi években a 14 év alattiak körében valamelyest a gyermekorvosi ellátás aránya, ha ugyanakkor a 14-18 éves korcsoporthoz tartozók között lényegesen emelkedett a háziorvosokhoz tartozó fiatalok száma. A házi gyermekorvosi rendszer alkalmazkodásának, fejlesztésének elmaradását jelzi, hogy a 18 éven aluliak összességében 30 %- át, változatlanul háziorvosok látják el.Nemi arányok, korfaSzerteágazó szakmai és szociológiai okok játszanak és játszottak szerepet abban, hogy a gyermekorvosok kórházban vagy a területen folytatták-e szakmai életútjukat. Az, hogy mára a házi gyermekorvosi kar közel 80%-a nő, nemzetközi jelenség. Ebben a nők gyermekgyógyászat iránti nagyobb vonzódásán kívül az is szerepet játszik, hogy az ügyeletek miatti távollétet, az ezzel járó megterhelést a gyermekorvosnők egy része nem tudta és talán nem is akarta a családi szerep, a gyermeknevelés rovására vállalni. Ez a szociológiai folyamat a jövőben a részfoglalkozású gyermekorvosnők növekvő arányához vezethet, ami ugyancsak befolyásolja a jövő gyermekorvosi munkaerő szükségletét.Az ellátó hálózat gyermekorvos igényének tervezésében figyelembe kell venni a házi gyermekorvosok korátlagát, kormegoszlását is. Egy mindenre kiterjedő hatásanalízis elkészítésekor számolni kell az életkor előrehaladásával csökkenő teljesítménnyel is. Egy tanulmány az 50-es éveiben járó gyermekorvosok harminc, a 60-as éveiben járók negyven és a 70-es éveiben járók ötven százalékos teljesítménycsökkenésével számol! Természetesen nagyok az egyéni különbségek és vannak kivételek is.Gyermekorvosok területi megoszlásaJellemző a magyarországi házi gyermekorvosi hálózatra a gyermekorvosi praxisok egyenetlen földrajzi elhelyezkedése is. A fejlett régiókban és Budapesten magasabb, néhol a gyermeklétszámhoz viszonyítva túl magas a házi gyermekorvosok létszáma. A leszakadó, fejletlen területeken viszont alacsony a gyermekorvosi ellátottság. Pedig e területeken a legmagasabb a csecsemőhalálozás és a nagyon szegény lakossági rétegekben speciális morbiditási és ápolási viszonyokkal kell megküzdeni. A roma populáció sajátos morbiditási és pszicho-szociális viszonyainak kezelése is különleges hozzáállást és gondozási módszereket kíván. A helyzet megoldása sajátos erőfeszítéseket igényel az egészségpolitikától.Ellátási arányokA gyermekgyógyászok megalapozott szakmai meggyőződésből szorgalmazzák a 18 év alatti populáció teljes körű gyermekorvosi ellátását. Csehország és Szlovákia mellett hazánkban a legmagasabb a gyermekorvosok aránya a 18 év alattiak ellátásában. A magyarországi 80%-os ellátási arány a 14 év alattiak ellátásában csupán a fenti két országban magasabb, de például Németországban vagy Olaszországban már csak a 6 év alattiak gyógyításában képviselnek a gyermekorvosok hasonlóan magas arányokat. A gyermekek ellátási arányában mutatkozó előnyünket – mely egybecseng a világ vezető gyermekorvos grémiumainak szándékával – meg kell tartanunk. Ezt a célt is figyelembe kell venni a gyermekorvosok iránti szükséglet tervezésekor.Ha a kétmillió gyermek és ifjúkorú egységes gyermekorvosi ellátását célozzuk meg, akkor a jelenlegi átlagos létszámú, és épphogy elfogadható szintű gazdálkodást lehetővé tevő 1000 fő körüli praxisok létszámát jelentősen meg kellene emelni. Tekintettel utánpótlásunk jelenlegi helyzetére és a jövőben várható gyermekorvosi munkaerő kilátásokra támogatható egy olyan ellátási modell és finanszírozás is, amely Németország sok körzetéhez hasonlóan lehetővé tenné az akár 2000-2500 fős gyermekorvosi praxisok működését is.Ellátási modellA mostani hazai helyzetre az egymástól nemcsak gazdaságilag, de szakmailag is teljesen elkülönülten, atomizáltan működő praxisok a jellemzők. Ez a széttagoltság szakmai szempontból alacsonyabb hatékonyságú, mert többnyire csak egy szűkebb értelemben vett gyermekorvosi tevékenységet tesz lehetővé. A specialistákat, a szakellátásokat ugyanis nehéz ezekbe a szakmailag is széttagolt, nehezen irányítható rendelőkbe integrálni.A már működő gyermekorvosi praxisok mellett – főleg a fehér foltokon – egészségközpontoknak kellene helyet biztosítani. Önálló gazdálkodásuk megtartása mellett előnyösebb lenne, ha a praxisok ezekbe a szakmai együttműködésen alapuló közösségekbe tömörülnének. Ezek az ellátási modellek azonban nem jelentenek automatikusan jelentős munkaerő megtakarítást, mert a gyermekorvosok létszámát nem elsősorban az ellátás modellje, hanem az ellátandó és ellátható gyermekszám határozza meg. Az alapellátásban is szükséges és elkerülhetetlen centralizáció bizonyosan csökkentené a gyermekorvosi munkaerő szükségletet. A háziorvosokat és házi gyermekorvost magába foglaló „vegyes” egészségközpontokban külön jogi és finanszírozási garanciákkal kell biztosítani a gyermekellátás érdekeinek érvényesülését. „Vegyes” központok létesítése csak azokon a területeken indokolt, ahol a kistérségi demográfiai viszonyok, a településszerkezet és a nagy távolság nem teszi lehetővé a „tisztán” gyermek-egészségügyi központok működését.Gyermekorvosi szerep, rendelési időSok helyen – elsősorban a fővárosban és a nagyvárosokban – ahol mindössze 2-3 órás rendelésekre van lehetőség, az elmélyült, minőségi gyermekorvosi munkára kevés idő jut. Pedig az átalakult gyermekorvosi tevékenység több időt követel. A testi tünetekben megnyilvánuló pszichoszociális zavarok felismerése, a kiterjedtebb eszközhasználaton alapuló definitív betegellátás, vagy a szűrések teljes körű elvégzése hosszabb rendelési időket indokolna. És természetesen ennek megfelelő finanszírozást, hogy ne kelljen óvodába, iskolába szaladgálni a megalázó, de mégis szükséges jövedelem kiegészítésért. Az arányosan megnövelt forrásokkal a nagyobb személyzet, a hosszabb munkaidő bérigényét is ki lehetne elégíteni.A gyermekorvosok sok olyan tevékenységet is végeznek, amit felelősséggel átvehetnének tőlük a diplomás ápolók, védőnők vagy szociális munkások. Ilyenek az egészségneveléssel, a beteg gyermekek ápolásával, gondozásával összefüggő feladatok. Képzett személyzetre kellene bízni a betegek irányítását, nevelését, valamint a megnövekedett, és a jelenlegi körülmények között csak az orvosi munka kárára teljesíthető adminisztrációs feladatokat. E kötelezettségek helyett a jövő házi gyermekorvosainak a valóban orvosi tevékenységek (gyorstesztek, mikrobiológiai mintavételek, otoszkópia, ABPM, EKG esetleg ultrahang vizsgálat) irányába kell bővíteni tevékenységüket.Ez a kiterjesztett gyermekorvosi szerep csak a kompetenciára vonatkozik. A gyermekpraxisok ellátásban elfoglalt helye, közvetlen elérhetősége („first contact”) és bizonyos teljesítményelemekkel kiegészített, kapitáció szerinti finanszírozása változatlan maradna. Ez garantálhatná, hogy a gyermekorvosok, bár tevékenységük tartalma alapján a szakellátás irányába mozdulnának, az ellátás jellegét, módszereit és finanszírozását illetően továbbra is alapellátó háziorvosokként működnének.Kínálatot befolyásoló tényezők:Orvosképzés, szakorvosképzésA gyermekorvosi szakorvosképzés a gyermekorvosi munkaerőpiac bemeneti oldalának viszonylag pontosan tervezhető tényezője. Az 1970 és 1990 közötti évi 100 és 130 közötti képzési keretszámot a 90-es évek közepétől a harmadára csökkentették. Ennek a szakorvosi utánpótlásnak kellene pótolnia az aktív tevékenységből a következő években különböző okok – visszavonulás, pályaelhagyás, külföldi munkavállalás, elhalálozás – miatt kiesőket.A Magyar Orvosi Kamara nyilvántartása szerint 2005-ben Magyarországon 3903 orvos rendelkezett csecsemő és gyermekgyógyászati szakvizsgával. Ezek közül 1580-an dolgoznak az alapellátásban, 1366 a kórházban, vagy szakrendelésen működő gyermekorvosok száma. Emellett 229, egyetemen oktató gyermekorvossal és 240 főfoglalkozású iskola-és ifjúságorvossal számolhatunk. A további 488 szakorvosi diplomával rendelkező kolléga egy része inaktív nyugdíjas, másik része elhagyva a gyermekgyógyászatot más szakterületen dolgozik.Változatlan ellátási struktúrában és munkarendben a jelenleginél kevesebb gyermekorvossal valószínűleg nem lehet megtartani a nemzetközileg is kiemelkedő hazai gyermekorvosi ellátási arányokat. Különösen, ha a biológiából eredő teljesítménycsökkenést és az európai munkaidő-szabályozási normákat is tekintetbe vesszük.MigrációEzzel a „bemeneti” tényezővel elsősorban a 90-es évek elején lehetett nagyobb méretekben számolni. 2004-es adatok szerint a házi gyermekorvosok 9%-a bevándorolt szakember. További szakemberforrást jelenthetnek a tranzit migrációból hazatértek és a „reverzibilis pályaelhagyók. Visszatérésük elősegítéséhez a gyermekorvosi hívatás megbecsülésének emelésére lenne szükség, mert a szakma anyagi és erkölcsi presztízsének további elmaradása újabb pályaelhagyást, külföldi munkavállalást, az aktív munkától való végleges eltávolodást von maga után.Az országon belüli migráció igen csekély, ezért az oktatáspolitika eszközeivel, pozitív diszkriminációval, előnyösebb finanszírozással kellene kezelni a leszakadó térségeket, az ellátás fehér foltjait. Csak így lehet esélyegyenlőséget és jobb minőségű ellátást biztosítani az ott élő gyermekeknek.Mi a megoldás?A jelenlegi rendszerben a gyermekorvosi praxisokból egy korszerűen szervezett hálózat munkaerő szükségletéhez képest túlkínálat van. A még nagyobb kínálat napjainkra csak azért nem alakult ki, mert a legtöbb nyugdíjas korú házi gyermekorvos egzisztenciális okokból nem engedheti meg magának a visszavonulást. Kevesek lehetősége ugyanis a tisztességes visszavonulás, mert a sok eladásra kínált praxisjog és a szűkülő utánpótlás gátolja a megfelelő keresleti piac kialakulását. A praxisok nem, vagy csak nehezen adhatók el.A területi gyermekorvoslás kihívásainak jobban megfelelő alapellátó rendszert kell tehát kialakítani. Olyat, amely egyszerre alkalmazkodik a szűkösebb gyermekorvosi utánpótláshoz, a megváltozott gyermekorvosi szerepkörhöz, kezelni tudja az elöregedés következményeit, ugyanakkor a gyermekorvosi ellátás lefedettségének megtartását, esetleg javítását eredményezi.Ez az ellátó szerkezetben, a munkarendben és a finanszírozásban is változtatásokat igényel. Általánosan napi 4-6 óra rendelési időre lenne szükség az akut betegellátás, a szűrővizsgálatok, a védőoltások, a kiegészítő szakorvosi jellegű és eszközös vizsgálatok megfelelő színvonalú ellátásához. A fővárosban és a nagyobb városokban a rendelők körülményei azonban nem mindenütt teszik lehetővé a munkarend megváltoztatását. A több gyermekorvost foglalkoztató rendelőkben ezért mindenütt ki kell alakítani a párhuzamos rendelés körülményeit. Meg kell teremteni több, de legalább két asszisztens alkalmazásának feltételeit. A hosszabb rendelési időkkel, a másfél vagy akár kétszer akkora, 1500-2000 fős praxisokkal számolva kevesebb gyermekorvosi praxis is el tudná végezni a terület gyermekorvosi feladatait. Ennek megfelelően, arányosan nagyobb jövedelmet kellene biztosítani a praxisoknak. E célok érdekében módosításra szorulna a degressziós létszám és pontérték határa, és felül kellene vizsgálni a bázisfinanszírozás eredeti céljainak megvalósulását is. Ezek a rendelkezések ugyanis amellett, hogy nem csökkentették lényegesen a területi egyenlőtlenségeket, hozzájárulnak a rendszer felesleges széttagoltságához. A szabályozás finomításával jól finanszírozott, értékálló és eladható praxisokat lehetne kialakítani.A párhuzamos tevékenységeket megszüntetve, az igényekhez jobban igazodó munkarendben, bővített kompetenciával működő, nagyobb egységekre (praxisokra, egészségközpontokra) kell alapozni a területi gyermekorvosi ellátást. A nehezen eladható praxisok megvásárlására – önkéntesen és méltányos áron – az állam által létesített praxisalapból kell lehetőséget biztosítani.A rendszerből hiányzó források pótlásával egy racionálisan működő, az egész gyermeklakosságot megfelelő színvonalon ellátó, piacképes praxisokból felépülő gyermekellátó rendszer jöhetne létre. Szinkronba kerülne az elvégzendő munka mennyisége, a munkaidő, a munkateljesítmény és az ellátó hálózat munkaerő (praxis) igénye. Ennek megfelelően lenne tervezhető a képzés is. Nincs más út: a megváltozott körülményekhez a házi gyermekorvosi ellátásnak alkalmazkodnia kell. Ez mindnyájunk érdeke.Dr. Kálmán MihályHírvivő (2008.)