Az acut gastroenteritis kezelésének legjelentősebb vívmánya,
az Orális Rehidráló Terápia
A fejlett ipari társadalmakban, elsősorban a három év alatti gyermekek között, az acut gastroenteritis és az annak következtében kialakult dehidráció az egyik leggyakoribb oka a sürgősségi betegellátó egységek felkeresésének és a hospitalizációnak1.
A fejlett ipari társadalmakban, elsősorban a három év alatti gyermekek között, az acut gastroenteritis és az annak következtében kialakult dehidráció az egyik leggyakoribb oka a sürgősségi betegellátó egységek felkeresésének és a hospitalizációnak1
.
Acut gastroenteritisen a jelenlegi definíció alapján a naponta minimum 3 alkalommal jelentkező lágy vagy híg székletürítést értjük, ami lázzal, hányással és alhasi fájdalommal is járhat, és maximum 14 napig tart. A betegség incidenciája a csecsemők és kisdedkorúak között évi 0,5-2 epizód gyermekenként2. A patogén ágenseket tekintve a leggyakoribb virális kórokozó még napjainkban is a rotavírus, az ez elleni vakcina alkalmazásával párhuzamosan pedig egyre inkább a calici vírusok közé tartozó norovírus előretörése figyelhető meg. Ez alapján nem valószínűsíthető, hogy összesséÂgében a gastroenteritises esetek száma drasztikusan csökkeni fog, így érdemes áttekinteni, hogy milyen terápiás beavatkozások ajánlottak, amelyek területen is biztonságosan alkalmazhatók.
Mind az Amerikai Gyermekgyógyász Akadémia (AAP), mind az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGHAN) ajánlása alapján (I A evidencia) az elsővonalbeli kezelés acut gastroenteritis esetén az orális rehidráló terápia (ORT), amelyet minél hamarabb el kell indítani. Ennek célja, hogy elkerüljük a súlyos mértékű dehidrációt és a hospitalizációt. Ez utóbbira minden olyan esetben szükség van, ha a következő állapotok egyike fennáll: sokk, súlyos dehidráció (testtömeg több mint 9%-os csökkenése), neurológiai tünetek (görcs, aluszékonyság, letargia), irritabilitás, akut hasi kórkép gyanúja, elégtelen ORT. Az ORT magában foglalja az orális rehidráló oldat (ORS) alkalmazását és a rehidrálást követő, a gyermek életkorának megfelelő táplálás mihamarabbi visszaállítását. Az ORS alkalmazása két célt teljesít: egyrészről elősegíti a rehidráció folyamatát, másrészről ezt követően segít fenntartani a normál folyadék- és ionháztartást3.
Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Egyesült Nemzetek Nemzetközi Gyermek Gyorssegélyalapja (UNICEF) által fejlesztett ORS készítményt 1969-ben alkalmaztak először, amelynek összetételén 1984-ben változtattak, hogy az stabil maradjon a meleg és párás klímaviszonyokkal rendelkező helyeken is. Ennek a terméknek az ozmolaritása 311 mOsm/l, nátriumion-tartalma 90 mEq/l volt4. Alkalmazásának megközelítőleg 20 éve alatt számos tanulmány született arra nézve, hogyha csökkentik az ozmolaritást és a nátriumtartalmat, elkerülhető az addig nem kívánt hatásként jelentkező esetleges hypernatraemia és egyidejűleg csökken a székletek mennyisége és a betegség időtartama is5. Ennek eredményeképpen dolgozta ki a WHO az új ORS-formulát, amelynek ozmolaritása 245 mOsm/l, részletes összetételét az 1. táblázat tartalÂmazza4.
A 2014. évi ESPGHAN-ajánlás alapján még ennél is alacsonyabb Na+-tartalmat (50-60 mmol/l) és ozmolaritást (200-250 mOsm/l) javasol. Ilyen oldatok alkalmazásával a fent leírt előnyök mellett az intravénás folyadékpótlások szükségessége és a hospitalizáció mértéke is csökkenthető2. Ennek vizsgálata céljából osztályunkon jelenleg is folyik egy felmérés (ennek során egy L. reuteri törzset is tartalmazó ORS-készítményt használunk), amelynek eredménye, hogy a gastroenteritis miatt felvett gyermekek 65%-a volt hazaengedhető ORT-t követően, és mindössze a gyermekek 15%-a utasította el íze miatt az ORS-t. Mindezek ellenére az AAP felmérése alapján az ORS egy kifejezetten alulhasznált terápia az enyhe és mérsékelt dehidráció esetén6. Ennek javítása céljából több tanulmány is született, amelyek az ORS használatát és az intravénás folyadékpótlás hatékonyságát vetették össze. Ezek alapján elmondható, hogy ORS alkalmazása esetén csökkent a hospitalizáció mértéke és ideje, a betegség lefolyásának ideje, és nem volt magasabb az ismételt orvosi vizsgálaton való megjelenés aránya, azonban a paralitikus ileus előfordulásának gyakorisága magasabb volt ORT esetén2,7. Az előnyök probiotikum és ondansetron egyidejű alkalmazásával (I A evidenciával rendelkeznek a L rhamnosus GG, S boulardii és L reuteri törzsek) szignifikánsan fokozhatók2,7,8. Ondansetron készítményt egyes nyugati országokban már rutinszerűen alkalmaznak ORT esetén az ESPGHAN-ajánlás alapján (II B evidencia), országunkban azonban ez a készítmény ezzel az indikációval nem alkalmazható, egyéb antiemetikum alkalmazására pedig nincs evidencia2.
Fontos megemlíteni, hogy az otthon alkalmazott, rehidrálás céljából adott folyadékok (pl. cukros tea, gyümölcslevek, sportital, üdítőital) nem alternatívái az ORS-nek, mivel ezek alacsonyabb Na+-, de magasabb szénhidráttartalommal és emiatt magasabb ozmolaritással rendelkeznek, amelyek ozmotikus hatásuk révén hasmenést és így következményes hyponatraemiát okozhatnak5.
1 Florez et al. The effectiveness and safety of treatments used for acute diarrhoe and acute gastroenteritis in children: protocol for a systemic review and network meta-analysis Systemic reviews 2016 5:14
2 Alfredo Guarino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014 J Ped Gastroenterol Nutr 2014;59:132-152
3 Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 2003;52(No. RR-16):[inclusive page numbers].
4 Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH) World Health Organization (WHO). Oral rehydration salts, Production of the new ORS WHO/FCH/CAH/06.1
5 Freedman et al. Oral rehydration therapy www.uptodate.com/contents/oral-rehydration-therapy?topicK”¦129&elapsedTimeMs=8&source=see_link&view=print&displayedView=full
6 Spandorfer et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005 Feb;115(2):295-301
7 Freedman et al. Treatment of acute gastroenteritis in children: an overview of systematic reviews of interventions commonly used in developed countries. Evid.-Based Child Health 2013 8: 1123-1137
8 Tomasik et al. Systematic review with meta-analysis: ondansetron for vomiting in children with acute gastroenteritis. Aliment Pharm
Dr. Majoros Xénia, Heim Pál Gyermekkórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály