LEHET A HAGYOMÁNYOS KORSZERŰ?

Az acut gastroenteritis kezelésének legjelentősebb ví­vmánya,
az Orális Rehidráló Terápia

A fejlett ipari társadalmakban, elsősorban a három év alatti gyermekek között, az acut gastroenteritis és az annak következtében kialakult dehidráció az egyik leggyakoribb oka a sürgősségi betegellátó egységek felkeresésének és a hospitalizációnak1.


A fejlett ipari társadalmakban, elsősorban a három év alatti gyermekek között, az acut gastroenteritis és az annak következtében kialakult dehidráció az egyik leggyakoribb oka a sürgősségi betegellátó egységek felkeresésének és a hospitalizációnak1
.
Acut gastroenteritisen a jelenlegi definí­ció alapján a naponta minimum 3 alkalommal jelentkező lágy vagy hí­g székletürí­tést értjük, ami lázzal, hányással és alhasi fájdalommal is járhat, és maximum 14 napig tart. A betegség incidenciája a csecsemők és kisdedkorúak között évi 0,5-2 epizód gyermekenként2. A patogén ágenseket tekintve a leggyakoribb virális kórokozó még napjainkban is a rotaví­rus, az ez elleni vakcina alkalmazásával párhuzamosan pedig egyre inkább a calici ví­rusok közé tartozó noroví­rus előretörése figyelhető meg. Ez alapján nem valószí­nűsí­thető, hogy összessé­gében a gastroenteritises esetek száma drasztikusan csökkeni fog, í­gy érdemes áttekinteni, hogy milyen terápiás beavatkozások ajánlottak, amelyek területen is biztonságosan alkalmazhatók.

Mind az Amerikai Gyermekgyógyász Akadémia (AAP), mind az Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (ESPGHAN) ajánlása alapján (I A evidencia) az elsővonalbeli kezelés acut gastroenteritis esetén az orális rehidráló terápia (ORT), amelyet minél hamarabb el kell indí­tani. Ennek célja, hogy elkerüljük a súlyos mértékű dehidrációt és a hospitalizációt. Ez utóbbira minden olyan esetben szükség van, ha a következő állapotok egyike fennáll: sokk, súlyos dehidráció (testtömeg több mint 9%-os csökkenése), neurológiai tünetek (görcs, aluszékonyság, letargia), irritabilitás, akut hasi kórkép gyanúja, elégtelen ORT. Az ORT magában foglalja az orális rehidráló oldat (ORS) alkalmazását és a rehidrálást követő, a gyermek életkorának megfelelő táplálás mihamarabbi visszaállí­tását. Az ORS alkalmazása két célt teljesí­t: egyrészről elősegí­ti a rehidráció folyamatát, másrészről ezt követően segí­t fenntartani a normál folyadék- és ionháztartást3.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Egyesült Nemzetek Nemzetközi Gyermek Gyorssegélyalapja (UNICEF) által fejlesztett ORS készí­tményt 1969-ben alkalmaztak először, amelynek összetételén 1984-ben változtattak, hogy az stabil maradjon a meleg és párás klí­maviszonyokkal rendelkező helyeken is. Ennek a terméknek az ozmolaritása 311 mOsm/l, nátriumion-tartalma 90 mEq/l volt4. Alkalmazásának megközelí­tőleg 20 éve alatt számos tanulmány született arra nézve, hogyha csökkentik az ozmolaritást és a nátriumtartalmat, elkerülhető az addig nem kí­vánt hatásként jelentkező esetleges hypernatraemia és egyidejűleg csökken a székletek mennyisége és a betegség időtartama is5. Ennek eredményeképpen dolgozta ki a WHO az új ORS-formulát, amelynek ozmolaritása 245 mOsm/l, részletes összetételét az 1. táblázat tartal­mazza4.

A 2014. évi ESPGHAN-ajánlás alapján még ennél is alacsonyabb Na+-tartalmat (50-60 mmol/l) és ozmolaritást (200-250 mOsm/l) javasol. Ilyen oldatok alkalmazásával a fent leí­rt előnyök mellett az intravénás folyadékpótlások szükségessége és a hospitalizáció mértéke is csökkenthető2. Ennek vizsgálata céljából osztályunkon jelenleg is folyik egy felmérés (ennek során egy L. reuteri törzset is tartalmazó ORS-készí­tményt használunk), amelynek eredménye, hogy a gastroenteritis miatt felvett gyermekek 65%-a volt hazaengedhető ORT-t követően, és mindössze a gyermekek 15%-a utasí­totta el í­ze miatt az ORS-t. Mindezek ellenére az AAP felmérése alapján az ORS egy kifejezetten alulhasznált terápia az enyhe és mérsékelt dehidráció esetén6. Ennek javí­tása céljából több tanulmány is született, amelyek az ORS használatát és az intravénás folyadékpótlás hatékonyságát vetették össze. Ezek alapján elmondható, hogy ORS alkalmazása esetén csökkent a hospitalizáció mértéke és ideje, a betegség lefolyásának ideje, és nem volt magasabb az ismételt orvosi vizsgálaton való megjelenés aránya, azonban a paralitikus ileus előfordulásának gyakorisága magasabb volt ORT esetén2,7. Az előnyök probiotikum és ondansetron egyidejű alkalmazásával (I A evidenciával rendelkeznek a L rhamnosus GG, S boulardii és L reuteri törzsek) szignifikánsan fokozhatók2,7,8. Ondansetron készí­tményt egyes nyugati országokban már rutinszerűen alkalmaznak ORT esetén az ESPGHAN-ajánlás alapján (II B evidencia), országunkban azonban ez a készí­tmény ezzel az indikációval nem alkalmazható, egyéb antiemetikum alkalmazására pedig nincs evidencia2.
Fontos megemlí­teni, hogy az otthon alkalmazott, rehidrálás céljából adott folyadékok (pl. cukros tea, gyümölcslevek, sportital, üdí­tőital) nem alternatí­vái az ORS-nek, mivel ezek alacsonyabb Na+-, de magasabb szénhidráttartalommal és emiatt magasabb ozmolaritással rendelkeznek, amelyek ozmotikus hatásuk révén hasmenést és í­gy következményes hyponatraemiát okozhatnak5.

1 Florez et al. The effectiveness and safety of treatments used for acute diarrhoe and acute gastroenteritis in children: protocol for a systemic review and network meta-analysis Systemic reviews 2016 5:14
2 Alfredo Guarino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014 J Ped Gastroenterol Nutr 2014;59:132-152
3 Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 2003;52(No. RR-16):[inclusive page numbers].
4 Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH) World Health Organization (WHO). Oral rehydration salts, Production of the new ORS WHO/FCH/CAH/06.1
5 Freedman et al. Oral rehydration therapy www.uptodate.com/contents/oral-rehydration-therapy?topicK”¦129&elapsedTimeMs=8&source=see_link&view=print&displayedView=full
6 Spandorfer et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005 Feb;115(2):295-301
7 Freedman et al. Treatment of acute gastroenteritis in children: an overview of systematic reviews of interventions commonly used in developed countries. Evid.-Based Child Health 2013 8: 1123-1137
8 Tomasik et al. Systematic review with meta-analysis: ondansetron for vomiting in children with acute gastroenteritis. Aliment Pharm

Dr. Majoros Xénia, Heim Pál Gyermekkórház, Sürgősségi Betegellátó Osztály

Bemutatkozás
A Házi Gyermekorvosok Egyesülete az országban dolgozó 1500 házi gyermekorvos szakmai és érdekérvényesítő szervezete. Minden gyermek számára elérhető korszerű ellátást, megfelelő munkakörülményeket, vonzó életpályát biztosító gyermekorvosi alapellátásért küzdünk. Kapcsolatban állunk a gyermekgyógyászat és az alapellátás irányító testületeivel, intézményeivel, az egészségügyi kormányzattal, nemzetközi szervezetek aktív tagjai vagyunk.
Rendezvényeink
XXV. Őszi konferencia
2019. november 22-23.

HGYE - XXV. Őszi Konferencia

Danubius Hotel Hélia
1133 Budapest, Kárpát u. 62-64.

Kiemelt partnereink
Házi Gyermekorvosi Szekció
Gyermekegészségügyi Információs Magazin Szülőknek GyermekLét – A Házi Gyermekorvosok Egyesülete tájékoztató elektronikus kiadványa.
Gyermekorvos továbbképzés
Első 1000 nap program
Hungarian Primary Care Pediatricians Clinical Research Network
Observer | Tradíció és Innováció